Utskrivet 2014-09-01

Till navigering

Andningsbefrämjande tekniker

[Andningsvård]

Motståndsandning är en teknik som ger ett motstånd under utandningen. Motståndsandning kallas PEP, som står för Positive Expiratory Pressure eller positivt expiratoriskt tryck. Motståndet kan skapas av läpparna eller med olika andningshjälpmedel som andningsflaska, PEP-set med munstycke eller PEP-mask [11,12,15-19].

Huffing/stötning är en teknik för att genom forcerad utandning eliminera slem och på så sätt underlätta andningen [17].

CPAP innebär att man upprätthåller ett positivt luftvägstryck i luftvägarna under hela andningscykeln. CPAP står för Continous Positive Airway Pressure eller kontinuerligt positivt luftvägstryck. Lufttrycket uppehålls med hjälp av en ventilator. Det finns även andra former av ventilation som arbetar med flera tryck, sk BilevelPAP [15-17].

Motståndsandning

Motstånd under utandningen kan skapas med hjälp av olika redskap som exempelvis andningsflaska (PEP-flaska), PEP-set eller PEP-mask. Det finns en rad olika modeller av PEP-set. Genom val av PEP-motstånd kan behandlingen anpassas till varje individ. Det kan också skapas med hjälp av ventilator. Studier har visat att på gynnsamma effekter avseende till exempel minskade postoperativa andningskomplikationer [6,11,12,17-19].

Berätta för patienten om behandlingen och förklara vilka effekter som fås av den.

Effekter av motståndsandning

  • Ökar trycket i lungan, vilket minskar kompressionen av luftvägarna.
  • Motverkar för tidig avstängning av de små luftvägarna, vilket minskar risken för uppkomst av atelektaser (sammanfallen lungblåsa).
  • Leder till sänkt andningsfrekvens.
  • Underlättar sekretmoblisering.
  • Höjer eller sänker FRC, där FRC står för Functional Residural Capacity eller Funktionell Residualkapacitet. Effekten beror på hur patienten har instruerats att andas, vilket i sin tur beror på syftet med behandlingen [18,19].

Indikationer

Motståndsandning används till exempel:

  • efter operationer i buk och/eller thorax
  • vid slemproblematik
  • vid koldioxidretention eller då risk för koldioxidretention föreligger
  • vid dålig syresättning
  • vid långvarigt sängläge [11,12,17-19]

Kontraindikation

Motståndsandning är kontraindicerat vid:

  • Odränerad pneumothorax (punkterad lunga som inte tömts)
  • Svår lungemfysem [17-19]

Generella riktlinjer för motståndsandning

I vilken mängd, frekvens och kroppsposition behandlingen utförs är beroende av syftet med behandlingen. Efter till exempel ett bukkirurgiskt ingrepp kan 3x10 andetag varvat med huffing/stötning varje timme vara en lämplig behandling. Motståndsandning kan ges med hjälp av sluten läppandning, med hjälp av olika PEP-redskap eller ventilator [17-19]. Läs mer om detta nedan.

Motståndsandning med sluten läppandning

Instruera patienten att "lukta på blomman och blås ut ljuset":

  1. Andas in djupare än normalt genom näsan. (Om patienten är täppt i näsan går det bra att istället andas in genom munnen.)
  2. Pysa ut genom munnen, med halvslutna läppar. Utandningen ska vara lätt aktiv [11,12,17].

Dokumentera i patientjournalen.

Motståndsandning med PEP-redskap

basala_hygienrutiner.gif

Tillämpa basala hygienrutiner

Användning av andningsflaska, PEP-set och PEP-mask måste anpassas till den enskilda personen. Behandlingen inleds vanligen av en sjukgymnast [11,12,17-19].

Dokumentera i patientjournalen.

Andningsflaska - PEP-flaska

Förberedelser

  1. Fyll en ren flaska i plast med cirka tio cm, eller ordinerad mängd, kallt vatten.
  2. Sätt ned en slang, med en inre diameter större än 1 cm, i vattnet. Det är genom denna slang patienten ska andas ut.
  3. Markera vattenpelarens höjd på flaskan. Motståndet under utandningen bestäms av vattenpelarens höjd [11,12,17-19].

Behandling

  1. Be patienten att ta slangen i munnen och att därefter andas in ett djupt andetag genom näsan.
  2. Be patienten blåsa ut luften genom slangen så att det bubblar i vattnet. Utblåsningen ska genomföras sakta, vara lätt aktiv och inte för arbetsam, det vill säga den ska inte bli prestationsinriktad med ett häftigt bubblande i vattnet. Patienten ska inte blåsa ut all luft utan spara lite till nästa andetag.
  3. Upprepa med ny inandning genom näsan och utandning via slangen [11,12,17-19].

Om patienten inte klarar av att andas in genom näsan eller suger i sig vatten, kan det vara bra att dela upp momenten. Patienten får då först andas in och sedan ta munstycket i munnen för att andas ut. Om patienten trots instruktionerna får vatten i munnen, bör ett annat hjälpmedel för andningsmotstånd användas.

Byte och rengöring av PEP-flaska

Det är mycket viktigt att PEP-flskan rengörs dagligen eftersom det lätt bildas bakterier i vattnet som kan orsaka infektion hos patienten [11].

Dagligen på sjukhus och klinik:

  1. Rengör och desinfektera andningsflaska i diskdesinfektor.
  2. Byt slang och munstycke.
  3. Använd kallt vatten [11]

Dagligen i hemmet:

  1. Rengör flaskan med diskmedel och varmt vatten [20]. Skölj och låt lufttorka.
  2. Byt slang.
  3. Använd kallt vatten [11].

PEP-set med munstycke och PEP-mask

Det finns olika sorters PEP-set. Ett PEP-set består av ett rör, ibland med ett munstycke på. Med hjälp av en vridknapp eller med olika nipplar kan motståndet varieras. En del PEP-set har också en backventil. Manometer kan kopplas till vissa modeller för att avläsa trycket.

En PEP-mask består av en andningsmask, en trevägsventil (RMT), nipplar med olika motstånd och eventuellt en manometer. PEP-mask används framförallt då patienter har svårigheter att utföra djupandning med sedvanligt PEP-set [11,12,17-19].

Förberedelser

  • Sätt ihop ett PEP-set eller en PEP-mask.
  • Välj en nippel som ger cirka 10-20 cm H2O i PEP-motstånd. Studier har visat att man då når en gynnsam effekt avseende till exempel minskade postoperativa andningskomplikationer [17-19].
  • Det exakta trycket kan om så önskas mätas med en manometer [17-19].
lokala_anvisningar.gif

Lokala anvisningar

Följ lokala anvisningar som finns för PEP, eftersom även andra slags hjälpmedel ibland kan användas.

Behandling

  1. Låt patienten ta munstycket i munnen. Läpparna ska sluta tätt kring detta.
  2. Inandningen ska vara långsam och djupare än en normal inandning. Utandningen ska vara lätt aktiv, men inte forcerad. Patienten ska inte blåsa ut all luft, utan ha kvar en del i luftvägarna, om syftet är att höja FRC [11,12,17-19].

Rengöring av PEP-Mask/PEP-set

PEP-masken/PEP-setet ska dagligen rengöras. Tänk på att utrustningen är patientbunden!

  1. Rengör PEP-masken eller alla delarna av PEP-setet noga i diskmedel och varmt vatten. Låt lufttorka.

Tänk på att användning av klorhexidinsprit är olämpligt eftersom det skadar materialet och underlättar för bakterier att få fäste [21]. Det går bra att använda diskdesinfektor, men för att undvika skador på material kontrollera först att utrustningen tål hög temperatur.

 

Motståndsandning med ventilator

En CPAP eller en Bi-levelPAP kan användas för sekretmobilisering och motståndsandning om patienten upplever att det är arbetsamt att andas med PEP-redskap. Behandlingen kan ges intermittent eller kontinuerligt. Behandlingstrycket skall vara läkarordinerat och brukar variera mellan 5 och 15 cm H2O tryck och beroende på patientens behov och tillstånd [22,23].

Gör så här:

  1. Kontrollera läkarordination
  2. Förbered utrustningen
  3. Förklara för patienten vad som skall göras
  4. Anslut masken och sätt den tätt över patientens näsa/näsa och mun
  5. Vänj patienten successivt vid ventilatorns tryck tills ordinerat tryck har uppnåtts1 [11,12,17].

Huffing/stötning

Berätta för patienten att avsikten med huffing/stötning är att underlätta andningen genom att få bort sekret. Huffing/stötning innebär en forcerad, kraftig utandning efter en något djupare inandning. Vid en sådan utandning uppträder en dynamisk kompression av luftrören. Luftströmmen blir snabbare och kraftigare, vilket gör att sekret lossnar och tas med högre upp i luftvägarna där det lättare kan avlägsnas [17].

Huffing/stötning är ett komplement till hosta, men är mindre smärtsamt efter exempelvis ett operativt ingrepp i buken. Det minskar risken för bronkospasm för den som har känsliga luftvägar, som exempelvis vid astma eller KOL. Metoden är också skonsammare för bäckenbottenmuskulaturen jämfört med hosta [17].

Huffing/stötning kan vara lättare att utföra om patienten själv, eller någon annan, hjälper till att stödja bukmuskulaturen och/eller bröstkorgen vid utförandet. Huffing är svårt för en del patienter. Öva därför tekniken tillsammans ett par gånger. En instruktion som "gör som när du immar på en spegel" kan hjälpa för att hitta rätt teknik. Kontakta sjukgymnast för att få hjälp [17,18].

Hostmaskin

Sekretmobilisering med hjälp av hostmaskin har blivit ett allt vanligare sätt att hjälpa patienten att hosta upp slem respektive få det att lossna [13,14]. En hostmaskin är en mekanisk in- och exsufflator som försöker att efterlikna en hoststöt. För att behandling skall fungera krävs några parametrar:

  1. Mycket sekret.
  2. Svag hoststöt, mäts som PCF (peak cough flow) med hjälp av en PEF-mätare.
  3. Det måste finnas viss tonus i svalg och övre luftvägar.
  4. Relativt friska lungor [13,14].

Behandlingen skall vara ordinerad av läkare och utprovas av sjukgymnast.

CPAP-behandling

CPAP är en behandling där ett positivt luftvägstryck i luftvägarna under hela andningscykeln åstadkoms. Genom uppblåsningen av luftvägarna eller volymökning öppnas stängda lungdelar. CPAP påverkar redistributionen av vätska i lungorna positivt, vilket underlättar andningsarbetet och sekretmobilisering. Behandlingen kan ges kontinuerligt eller intermittent.[9]

CPAP används i många olika kliniska situationer, med olika målsättningar. Exempelvis används CPAP på sjukhus vid lungödemsbehandling eller vid akut andningssvikt på grund av atelektaser (sammanfallna lungblåsor), slemstagnation, eller vid dålig syresättning. CPAP är inte en optimal behandlingsmetod under längre perioder för patienter med nedsatt uthållighet i andningsmuskulaturen, som till exempel vid KOL, neuromuskulär sjukdom eller för patienter med uttalade obstruktiva besvär. Dessa patienter bör istället behandlas med Bi-Level-ventilation (Bi-LevelPAP). Då levereras ett inandningsstöd till patienten som underlättar andningsarbetet [9,11,15-17].

Det är mycket viktigt att förklara för patienten varför behandlingen med CPAP/Bi-LevelPAP är bra, hur det kommer att gå till och hur det kan komma att kännas. En del upplever att det är obehagligt att behandlas med CPAP/Bi-LevelPAP eftersom masken sitter tätt över näsa och eventuellt mun och det kontinuerligt blåser luft i masken. Om patienten känner att andningsarbetet blir bättre, accepterar de oftast behandlingen på ett bra sätt. Det gäller dock att ge ett lugnt bemötande och inte lämna patienten ensam vid inträningen eftersom behandlingen till en början kan ge en instängdhetskänsla. Viktigt att tänka på när patienten har oförmåga att ta bort masken själv, vid illamående/kräkning föreligger då stor aspirationsrisk [11,17].

Ett annat användningsområde för CPAP är vid sömnapné, då patienten har en CPAP-ventilator hemma [11,17]. CPAP används också inom neonatalvården. CPAP-behandling ges vanligen på intensivvårdsenheter, men kan förekomma på alla typer av avdelningar och i hemmet. Behandlingstiderna och frekvensen varierar mycket, beroende på orsaken till behandlingen och hur väl patienten tolererar den. CPAP-behandling ordineras av läkare och inleds vanligen av sjukgymnast eller sjuksköterska [11,15,17].

För att optimera behandlingen bör optimal kroppsposition intas och rätt mask provas ut. Inställningarna för CPAP-ventilatorn bör också provas ut och anpassas efter patienten. Börja med ett lägre tryck för att sedan öka. Inställningar för tryck ordineras av läkare [17].

Absoluta kontraindikationer

  • Odränerad pneumothorax
  • Subkutant emfysem

Relativa kontraindikationer

  • Hjärtarytmier
  • Hypotoni
  • Hypovolemi
  • Högt intrakraniellt tryck
  • Kräkning
  • Aspirationsrisk
  • Sänkt medvetandegrad [17]
viktigt.gif

Viktigt att tänka på är att när patienten har oförmåga att ta bort masken själv föreligger en stor aspirationsrisk vid illamående/kräkning.

Före och under behandlingen kontrolleras:

  • puls
  • blodtryck
  • syremättnad
  • andningsfrekvens
  • eventuellt koldioxidnivåer (vid risk för CO2-retention) [17]

CPAP-utrustning

Eftersom det finns olika fabrikat är det viktigt att informera sig om den CPAP-utrustning som finns på den egna enheten. Tänk på att hitta rätt mask för patienten så för att optimera behandlingen och minska risk för läckage. Vissa CPAP-ventilatorer kan ha befuktare som kan kopplas till för att förhindra uttorkning av slemhinnor och ge en behagligare behandling för patienten [11,17].

Rengöring av CPAP-utrustning

Det är mycket viktigt att CPAP-utrustningen rengörs dagligen eftersom det lätt bildas bakterier på mask och slangar som kan orsaka infektion hos patienten. Även befuktaren måste rengöras dagligen och vattnet i den bytas [11].

Dagligen på sjukhus och klinik:

  1. Rengör masken i diskmedel och varmt vatten. Desinfektera i diskdesinfektor.
  2. Byt slang och rengör i diskdesinfektor.
  3. Använd kallt vatten till befuktaren. Rengör som ovan.

Dagligen i hemmet:

  1.  Rengör mask med diskmedel och varmt vatten. Skölj och låt lufttorka.
  2. Rengör slang med diskmedel och varmt vatten. Låt lufttorka [20].
  3. Använd alltid kallt vatten till befuktaren. Rengör som ovan.

Impuls-spirometer

Det finns träningsredskap som ger visuell feedback för inandningsträning. Både inandningsflöde och volym kan tränas. Utrustningen är avsedd för enpatientsbruk. Det krävs instruktion av andningsteknik där fokus ligger på en kontrollerad långsam inandning för att i slutet behålla trycket en stund. Utrustningen kallas för andningstränare eller Impuls-spirometer [11].

Revideringsdatum:
2011-06-22
Manusförfattare:

Gunilla Björling, lektor, med dr, Sophiahemmet Högskola, Nationellt Respirationscentrum, Anestesi-och intensivvårdskliniken, Danderyds Sjukhus, Stockholm

Christina Ottoson, leg.sjukgymnast, Nationellt Respirationscentrum, Anestesi-och intensivvårdskliniken, Danderyds Sjukhus, Stockholm

Faktagranskare:

Annelie Söderlund, leg. sjukgymnast, Södersjukhuset, Stockholm.
Maria Antonsson och Ulrika Lindelöf, leg sjukgymnaster, Akademiska Sjukhuset, Uppsala.

Dela information

Dela |