Avvikelsehantering

Inom verksamheten ska det finnas rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda de bakomliggande orsakerna som inträffat. De vidtagna åtgärdernas effekt ska följas upp. Avvikelser ska sammanställas och återföras till verksamhetens medarbetare och andra berörda. Dessutom ska erfarenheterna från avvikelsehanteringen användas i det förebyggande riskhanteringsarbetet.

Avvikelser = negativa händelser och tillbud

Avvikelse är ett samlingsbegrepp för negativa händelser och tillbud. En avvikelse är en icke förväntad händelse.

Avvikelser delas in i händelser som dels ledde till att en patient skadats (negativ händelse), dels händelser som kunde ha lett till att en patient skadats (tillbud).

Även avvikelser (klagomål och synpunkter) rapporterade av patient och närstående ska tas tillvara och följas upp.

Orsaker till risker och avvikelser

Då en avvikelse eller risk identifierats är det av stor vikt att ta reda på och förklara de bakomliggande orsakerna till varför händelsen inträffade eller varför risken finns. En bakomliggande orsak återfinns oftast på systemnivå. Det är dessa orsaker som är intressanta att analysera och inte de enskilda medarbetarnas eventuella felhandlingar. Om en bakomliggande orsak åtgärdas, kan risken för upprepning av samma händelse/tillbud minimeras eller elimineras. De bakomliggande orsakerna identifieras med hjälp av systematiska metoder, risk- eller händelseanalys.

Riskanalys

En riskanalys kan utföras på de områden eller processer som bedöms innehålla frekventa och/eller allvarliga risker. Dessutom ska en riskanalys utföras vid väsentliga förändringar i verksamheten som kan påverka patientsäkerheten, exempelvis förändringar i organisation eller då ny teknik och/eller metoder införs. En riskanalys är en systematisk metod där risker i befintliga eller planerade processer identifieras och värderas. De bakomliggande orsakerna till att risken finns identifieras och åtgärder föreslås som kan eliminera eller minimera risken.

Händelseanalys

Allvarliga avvikelser som inträffat, och som gett eller som kunnat ge allvarliga konsekvenser för en person, kan rekonstrueras och analyseras för att hitta de bakomliggande orsakerna genom att en händelseanalys utförs. En händelseanalys är en systematisk metod där händelsen utreds detaljerat för att ta reda på vad som hände, varför det hände och vilka åtgärder som bör vidtas för att händelsen inte ska upprepas.

Det finns flera metoder för att på ett systematiskt sätt utföra risk- och händelseanalyser. Två av dem finns beskrivna i en nationell handbok för patientsäkerhetsarbete - händelse och riskanalys, som kan beställas eller laddas ner kostnadsfritt från Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Länkar finns i kapitlet Referenser.