Utskrivet 2018-12-11

Till navigering

Tillvägagångssätt

[Bedömning enligt NEWS]

NEWS-bedömning utförs av sjuksköterska, undersköterska eller läkare. Parametrarna ska kontrolleras på ett standardiserat sätt enligt nedan. Samtliga NEWS-parametrar måste bedömas och dokumenteras vid samma tillfälle.

En NEWS-bedömning tar oftast ett par minuter att utföra [42]. För att bedömning enligt NEWS ska vara tillförlitligt krävs det en grundläggande förståelse för korrekt mätteknik av de vitala parametrarna som ingår. Bedömning av vitala parametrar i NEWS beskrivs under respektive rubrik nedan.

Läs mer om parametrarna blodtrycksmätning och temperaturmätning i Vårdhandboken.

Andningsfrekvens

Bedömning av andningsfrekvens bör ske utan att patienten informeras om att det är andningen som bedöms för att motverka eventuell medveten påverkan på frekvensen. Andningsfrekvensen bör räknas under en minut då vissa patienter kan ha ett oregelbundet andningsmönster.

Pulsfrekvens

Om hjärtfrekvens mäts via telemetri/arytmiövervakning ska detta värde i första hand användas. Annars används pulsfrekvens mätt via palpation eller pulsoximeter

Syremättnad

Syremättnad mäts oftast via en pulsoximeter. Denna utrustning har ofta vissa begränsningar. Dessa bör eftersökas hos tillverkaren men generellt kan felvärden uppkomma vid

  • användning av nagellack
  • kalla extremiteter
  • lösnaglar
  • kraftig rörelse
  • elektrisk störning
  • starkt ljus i omgivningen.

Flertalet pulsoximetrar visar även patientens pulsfrekvens. Ett tips vid bedömning av syremättnadsvärdet är att kontrollera om patientens hjärtfrekvens via telemetri eller pulsfrekvens i exempelvis arteria radialis stämmer överens med den som visas på pulsoximetern. Om dessa stämmer överens och ovanstående punkter är uteslutna bör pulsoximetern visa ett korrekt värde på syremättnaden. 

Medvetandegrad

Medvetandegrad bedöms enligt ACVPU-konceptet (Alert, Confusion, Verbal, Pain, Unresponsive) enligt nedan.

A = Alert

Innebär att patienten är vaken, öppnar spontant ögonen och reagerar på tilltal. Patienten har även oftast motorisk funktion och kan på uppmaning röra sina extremiteter. Vid bedömning nattetid när patienten sover får hänsyn tas till att mer stimuli kan behövas för att väcka patienten. En patient som sover och behöver väckas med höjd röst eller med handpåläggning kan bedömas som alert om denne efter uppvaknandet ter sig alert.

C = Confusion

Innebär att patienten har en nytillkommen eller förvärrad förvirring som även kan benämnas konfusion. Patienten är ej adekvat, kan ha svårt att redogöra för tid, rum och person. Ibland är patienten motoriskt orolig och drar i slangar eller kläder. Om patientens tidigare status är okänt skall förvirringen räknas som nytillkommen tills motsatsen är bevisad.

V = Verbal

Innebär en medvetandesänkt patient som reagerar på tilltal. Patienten reagerar med ögonöppning, tal eller rörelse på verbal stimulering. Även läten från munnen som inte kan uppfattas som tal innebär en reaktion på tilltal. Använd hög röst när du tilltalar patienten.

P = Pain

Innebär en medvetandesänkt patient som reagerar på smärtstimulering men inte på tilltal. Smärtstimulera patienten både perifert på nagelbädden och centralt i käkvinkeln. Patienten reagerar med ögonöppning, tal eller rörelse på smärtstimuleringen. Även läten från munnen som inte kan uppfattas som tal innebär en reaktion på smärtstimulering. Smärtstimulering innebär ofta att patienten drar undan den kroppsdel som smärtstimuleras.

U = Unresponsive

Innebär att patienten är medvetandesänkt och inte reagerar på tilltal eller smärtstimulering. [7]

viktigt.gif

Vid all bedömning av medvetandegrad bör patienter som sover eller är sederade via läkemedel bedömas utifrån vad som är rimligt med tanke på givna läkemedel.

NEWS-förlopp från inskrivning till utskrivning

NEWS bör användas under hela vårdkedjan från akutmottagningen till utskrivningen från sjukhuset [7].

På akutmottagningen
NEWS vid ankomst till akutmottagningen kan användas för att bedöma risk för allvarlig händelse och behov av övervakning och vårdnivå. NEWS används även för tidig upptäckt av misstänkt sepsis. Innan patienten lämnar akutmottagning och flyttar över till vårdavdelning ska NEWS kontrolleras och dokumenteras.

Patienter med NEWS 5 eller mer (eller 3 poäng på en enskild parameter) på akutmottagning bör ha en tydlig ordination om fortsatta NEWS-bedömningar och åtgärder på vårdavdelning.

Vid ankomst till vårdavdelning/vårdenhet
Om patienten kommer från akutmottagning ska initiala kontroller ske enligt NEWS-bedömning som gjordes på akutmottagning. Vid misstanke om försämring bör NEWS kontrolleras redan vid ankomst. Om patienten läggs in via annan enhet, eller kommer direkt hemifrån, ska första NEWS-bedömning göras vid ankomsten till vårdavdelning/enhet. Vid byte av vårdenhet ansvarar avrapporterande enhet för att överlämna kort relevant historik om NEWS-förlopp, samt när nästa kontroll av NEWS ska ske. Använd SBAR som kommunikationsmodell.

Mottagande enhet ansvarar för att genomföra första NEWS-bedömning enligt rekommendation från avrapporterande enhet och därefter anpassa fortsatta kontroller.

Innan utskrivning från enhet med kontinuerlig övervakning (exempelvis intensivvård och uppvakningsvård)
NEWS ska kontrolleras och dokumenteras innan patienten lämnar enheten. Patienter med NEWS 5 eller mer (eller 3 poäng på en enskild parameter) på enheter med kontinuerlig övervakning bör ha en tydlig ordination om fortsatta NEWS-bedömningar och åtgärder på mottagande vårdavdelning. 

Fortsatt bedömning på vårdavdelning
NEWS kontrolleras kontinuerligt under hela sjukhusvistelsen enligt åtgärdsskalan. Lägsta övervakningsfrekvens är två gånger per dygn. Ansvarig läkare kan ordinera avsteg i övervakningsfrekvens och åtgärder för en enskild patient. Eventuella avsteg ska vara individuella och får inte vara generella för en hel patientgrupp.

Inför utskrivning
Vitalparametrar inom 24 timmar innan utskrivning har visat sig korrelera till risk för både återinläggning och död inom 30 dagar [43]. Bedömning ska därför också vara gjord någon gång inom 24 timmar före hemgång. 



Revideringsdatum:
2018-10-24
Manusförfattare:
Martin Spångfors, intensivvårdssjuksköterska,VO Anestesi, OP, IVA Centralsjukhuset Kristianstad , doktorand vid Medicinska fakulteten Lunds universitet
Faktagranskare:
Andreas Hvarfner, Överläkare, Med Dr, Funktion Perioperativ Medicin och Intensivvård, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Therese Djärv, docent, specialistläkare i internmedicin och akutsjukvård, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm