Samordnad vårdplanering

Inför utskrivning av patienter från sluten till öppen hälso- och sjukvård och socialtjänst ska det ske en samordnad vårdplanering. Det är ett strukturerat samarbete mellan kommuner och landsting för att hantera anmälan, informationsöverföring, vårdplanering och betalning för de patienter som omfattas av kommunernas betalningsansvar. Landsting och kommuner ska i samråd utarbeta rutiner för till exempel överföring av information mellan vård- och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. Rutiner ska vara enhetligt utformade och finnas dokumenterade med uppgift om

• vilka som är ansvariga för att sända respektive ta emot in- och utskrivningsmeddelanden
• vilka som ska kallas till vårdplaneringen
• hur den behandlande läkaren ska kalla till vårdplaneringen
• hur den behandlande läkaren ska få besked om att kallelsen till vårdplaneringen har mottagits
• vilka som utsetts till att justera vårdplanen och hur den ska justeras.

Lokala anvisningar

Rutinerna för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information ska dokumenteras och de ska vara enhetligt utformade inom ett län eller en region. Den behandlande läkaren ska efter samråd med patient, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen ska genomföras.

• I vårdplaneringen ska vårdpersonal delta med den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen.
• Respekt för den enskildes integritet och värdighet ska visas under vårdplaneringen.

Av den samordnade vårdplanen ska det tydligt framgå vilka insatser efter utskrivningen från den slutna vården som behövs för att en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet ska uppnås. Den samordnade vårdplanen ska samordnas med eventuell befintlig planering för patienten som fanns före inskrivningen i den slutna vården.

Den samordnade vårdplanen ska i förekommande fall innehålla uppgifter om

• medicinska åtgärder och andra behandlingar
• aktuella läkemedelsförskrivningar
• tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar
• allmän och specifik omvårdnad
• omsorg, stöd och servicerehabilitering och habilitering.

Av den samordnade vårdplanen ska även framgå

• namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen
• vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som ska vidta respektive åtgärd
• namnet på den eller de läkare i primärvården och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten
• om närstående har medverkat i den samordnade vårdplaneringen eller inte
• målsättningen med insatserna samt hur och när dessa ska följas upp.

En samordnad vårdplan får upprättas även om patienten inte är klar att skrivas ut. All samordnad vårdplanering ska dokumenteras i patientjournalen i den slutna vården.

Om en samordnad vårdplan har upprättats för en utskrivningsklar patient men dennes tillstånd förändras så att den behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre är utskrivningsklar, ska läkaren dokumentera detta i patientjournalen och meddela berörda enheter. Om förändringen är så stor att vårdplaneringen påverkas ska en ny vårdplan upprättas.