Förebyggande arbete

För att kunna undvika våld- och hotsituationer måste personal inom vården ha kunskap om samspel mellan vårdtagare och personal samt om riskfaktorer för våld. Detta även för att kunna hantera situationer där våld och hot uppstår. Personer med kognitiva störningar och de personer som är påverkade av droger eller symtom från psykisk sjukdom eller demenssjukdom benämns i litteraturen tillhöra riskgrupper för att utöva hot och våld i samband med omvårdnad. Kunskaper om hur olika sjukdomstillstånd påverkar uppfattningen av omvärlden och irrationella eller oönskade reaktioner från vårdtagaren bör ses som ett sätt att kommunicera i den givna situationen.

Vårdare bör därför vara uppmärksam på tecken som kan tyda på aggressiva beteenden och vara medvetna om risken att genom sitt eget agerande utlösa ett sådant beteende. I det förebyggande arbetet och i allt omvårdande arbete är empati viktig för att kunna vara igenkännande i situationer där kommunikationen är försvårad och för att se kopplingar mellan eget agerande som vårdare och vårdtagarens reaktioner. Hur vi som vårdare betraktar yttringar från vårdtagare, till exempel en våldshandling, har stor betydelse för hur vi formar vår inställning till personen. Betraktas våldet som enbart en ond handling kommer det att färga vårt sätt att närma oss personen och hur vi agerar i interaktionen. Om våldet istället ses som ett sätt för vårdtagaren att kommunicera med omgivningen kan detta leda till att vi reflekterar mer omkring det skedda och hittar omvårdnadshandlingar som befrämjar en positiv interaktion, stärker identiteten, minskar sjukdomskänslan och befrämjar kvaliteten i vården. Även medicinska åtgärder som att behandla smärta kan minska risken för aggressivitet.

Det är viktigt att känsloyttringar måste få vara tillåtna även vid vård och omvårdnad. När yttringarna får negativa konsekvenser för personen själv och omgivningen, bör vårdare gripa in för att minska konsekvenserna av beteendet. Vårdare kan då till exempel stimulera till förändrade sätt att uttrycka frustration och aggressivitet. Stöd och handledning i kommunikation och samspel med vårdtagare kan vara ett sätt att minimera risken för aggressivitet från vårdtagarna och hitta alternativa sätt att hantera svåra omvårdnadssituationer.

Arbetsuppgifter som innebär en påtaglig risk för våld eller hot om våld får inte utföras av en ensam person, till exempel vid hembesök. Bedömningen bör göras i vårdteamet eftersom flera bedömare kan komplettera varandra och ge en mer reflekterad bedömning av vårdtagarens tillstånd.

Följande aspekter kan ses som vägledande i samband med hembesök:

• Bestäm i förväg vem som ska göra vad
• Inhämta allsidig information
• Ha telefonkontakt med vårdtagaren före hembesök
• Vid hembesök, ta reda på om vårdtagaren har andra besökare samtidigt
• Meddela arbetskamraterna var du finns och hur länge du beräknar att vara borta
• Ta alltid med mobiltelefon vid hembesök
• Placera dig i rummet så att du lätt kan komma ut
• Försök att få en samtals- eller ögonkontakt med vårdtagaren
• Håll dig på armlängds avstånd från vårdtagaren tills du har "känt in" situationen och på vilket humör vårdtagaren är

Vårdklimatet

Vårdklimatet kan ha stor betydelse för hur vården utformas och därigenom minska uppkomst av våld. Olika faktorer som till exempel enhetens utformning, personalens kunskaper och attityder, vårdtagarnas behov och funktionsnivå samt organisation av arbete och ledning har stor betydelse för utveckling av vårdklimatet. Ett tillåtande vårdklimat kan ha stor betydelse för att vårdtagaren ska uppfatta tiden på enheten som positiv medan ett klimat som bygger på inskränkningar av olika slag och där vårdtagarnas behov kommer i andra hand kan uppfattas som dominant och ogästvänligt. En lyssnande vårdare som försöker bygga vården utifrån vårdtagarens nivå och förmåga kan genom sitt sätt att arbeta starkt bidra till ett positivt vårdklimat. Tydlig, lugn och saklig information har mycket större chans att bidra till en positiv kommunikation och interaktion jämfört med när kommunikationen är snabb, osammanhängande och stressad. Ombonad miljö och varmt vårdklimat, där vårdarna skapar lugna förhållanden och där den enskilde vårdtagarens behov uppmärksammas, är viktigt att sträva efter för att underlätta i interaktionen mellan vårdare och vårdtagare.

Personligt utrymme

Personer som har svårt att hantera impulser, har paranoida föreställningar eller nedsatt kognitiv förmåga kan ha svårt med fysisk närhet i relationer och/eller lätt att missuppfatta situationer när någon kommer dem fysiskt nära. Alla människor har en gräns för var det personliga reviret börjar och känner av detta på ett medvetet eller omedvetet sätt. Detta innebär att som vårdare är det viktigt att känna in den enskilde vårdtagarens gräns och att undvika situationer som kan uppfattas som provocerande eller tvingande. I litteraturen talas det om ”vårdarstil” som kan sägas täcka in dessa aspekter men som också inrymmer vårdarens kunskaper och attityder och vad han/hon gör av detta i en omvårdnadssituation.

I situationer där hot och våld kan förväntas är det viktigt att vården kan bedrivas parvis, det vill säga att två vårdare hjälps åt för att undvika risken att en enskild vårdare ska hamna i en utsatt position. Detta kan vara motiverat, även om två vårdare kan uppfattas som provocerande. Att ”tänka efter före” kan vara en strategi för att minimera risken för att utsättas för hot och våld. Det kan gälla vid både etablering av kontakt med vårdtagaren och verbal argumentation till exempel i samband med läkemedelsintag men också fysiskt i form av att ta bort föremål och inredning som kan användas för att skada.

Identifiera risker

Det är viktigt att vara uppmärksam på riskfaktorer och att göra riskbedömningar. Detta arbete bör ske i samverkan mellan vårdare och vårdgivare. Betydelsen av enskilda riskfaktorer kan variera från fall till fall beroende på situation. Dokumenterade riskfaktorer är historik med våldsamt beteende, dålig självkänsla, affektlabilitet och psykisk instabilitet vid till exempel psykos, demenssjukdom, hjärnskador, utvecklingsstörning samt vid drogpåverkan. Det är viktigt att vårdaren uppfattar varningstecknen. Exempel på tidiga yttringar är koncentrationssvårigheter, oro, ångest, att personen blir självupptagen, uppfodrande och arrogant. Personen kan sedan bli insiktslös, impulsiv, framfusig och krävande samt fodrar alltmer uppmärksamhet. Personen kan även bli högljudd och börja använda svordomar, tillmälen och nedsättande könsord. Detta beteende kan trappas upp och bli mer fysiskt då personen börjar gestikulera med armarna eller på annat sätt agera fysiskt hotfullt.

Hot och våld kan även ske utan förvarning i samband med omvårdnad och där vårdaren helt plötsligt till synes utan förvarning utsätts för till exempel slag från vårdtagare. Vid dessa tillfällen är det viktigt att vårdaren är på sin vakt och snabbt försöker att lösa upp den spänning som uppstått. Att rapportera beteendet är av största vikt för att snabbt kunna förebygga liknande situationer. Riskbedömningar kan ses som ett redskap för arbetsgivaren/arbetsledaren att åtgärda uppkomna situationer och förebygga liknande incidenter.

Arbetsrutiner

AFS 1993:2 (Föreskrifter om åtgärder mot våld och hot i arbetsmiljön)

"3 § Arbetet skall ordnas så att risk för våld eller hot om våld så långt som det är möjligt förebyggs. Särskilda säkerhetsrutiner skall finnas för arbete som kan medföra risk för våld eller hot om våld. Rutinerna skall hållas aktuella och följas upp fortlöpande. Rutinerna skall vara kända för alla arbetstagare som kan bli berörda av riskerna."

§ 4  fortsätter med att arbetsgivaren ska förvissa sig om att arbetstagarna har den utbildning som behövs och vet vad de ska göra för att undgå risker i arbetet. I detta ingår att ett särskilt utbildningsprogram om säkerhet kan behövas tas fram där säkerhetsrutiner, riskbedömning, kris- och konflikthantering samt självskydd ska ingå. Utbildningens mål bör vara att engagera samtliga på arbetsplatsen i säkerhetsarbetet.

I lagen finns även mer specifika föreskrifter om våld och hot på arbetsplatsen. Enligt Arbetsmiljöverkets riktlinjer om våld och hot i arbetsmiljön (AFS 1993:2) ska en kartläggning göras av arbetet inom de områden där risken för våld och hot är stor. Man säger att det är viktigt att denna kartläggning utmynnar i ett handlingsprogram som bland annat kan innehålla följande: organisatoriska förändringar, säkerhetsrutiner, tekniska hjälpmedel, anpassning av lokaler, information, utbildning och åtgärder efter inträffad skada. Även behovet och vikten av konflikthantering och självskydd påtalas.

Vidare kan man i Arbetarskyddsstyrelsens kungörelse med föreskrifter om omvårdnadsarbete i enskilt hem AFS 1990:18 §7 läsa att när arbetet är psykiskt påfrestande ska arbetstagarna regelbundet få särskilt stöd och handledning. När arbetet innebär påtaglig risk för att arbetstagare utsätts för våld, hot eller andra starkt psykiskt påfrestande förhållanden får arbetet inte utföras som ensamarbete.

Riktlinjer och rutiner ska ständigt repeteras och revideras på personalmöten och ingå som en del i informationen till nyanställd personal och studenter. En checklista för denna information kan vara mycket användbar på många arbetsplatser.

Tillbudsrapporter/avvikelsehantering ska kontinuerligt följas upp lokalt på arbetsplatsen för att förebygga att liknande tillbud händer igen. Enligt arbetsmiljöförordningen ska arbetsgivaren anmäla allvarliga personskador eller tillbud till yrkesinspektionen. Denna bestämmelse är i många fall tillämplig vid våld och hot om våld på arbetsplatsen. Rutinerna bör också innebära att våld och allvarliga hot om våld anmäls till Polisen och Försäkringskassan samt huvudskyddsombudet. Riktlinjer och rutiner ska alltid följas eftersom ett konsekvent handlande skapar trygghet för såväl arbetstagare och den enskilde vårdtagaren.

Klädsel

Det kan vara lämpligt att i arbetslaget diskutera om vissa typer av kläder och smycken kan utgöra riskfaktorer, till exempel halsdukar, scarves, piercning och halsband. Utmanande klädsel ska inte användas. En studie har även visat att när vårdare slutade att använda speciella arbetskläder och istället använde civil klädsel ledde detta till reduktion av våldsamt beteende bland vårdtagarna.

Överfallslarm

Vid enheter där våld ofta förekommer bör överfallslarm finnas. Larmen ska testas regelbundet. All personal ska vid behov bära larm och vara väl förtrogen med larmsystemet.