Behandling/vårdplan

En vårdplan ska upprättas, i samråd med patient och eventuellt närstående. Denna ska dokumenteras i patientens journal, med uppgifter om nutritionsdiagnos, ordinerad behandling/åtgärd, mål för behandling/åtgärd samt hur och när dessa ska följas upp och utvärderas.

Nutritionsterapi

Nutritionsterapi utgör ett samlingsbegrepp för de olika terapiformer som står till buds för nutritionsbehandling.

Olika terapiformer för nutritionsbehandling

Energi- och proteinrik kost

Indikationen för energi- och proteinrik kost är nedsatt aptit. För att täcka behoven måste portionerna då vara små men samtidigt innehålla framförallt mycket energi och protein [10, 11]. Kosten bygger på energitäta livsmedel som matfett, grädde och socker som ger mycket energi per viktsenhet, men lite av fiberrika livsmedel som bidrar förhållandevis lite till energiintaget men mycket till att öka portionernas storlek. Kosten kan behöva förstärkas med industritillverkade berikningspreparat, se nutritionsstöd.

Konsistensanpassad kost

Indikationer för konsistensanpassning är besvär från tänder, munhåla, svalg och/eller matstrupe, kognitiv svikt eller orkeslöshet. Målet så långt som möjligt är att erbjuda samma eller likvärdiga mat- och smakupplevelser som den hela kosten ger. Konsistensanpassning måste alltid ske individuellt och helst efter dysfagiutredning. Matens konsistens varierar också från dag till dag beroende på vilken maträtt som serveras. Därför är det viktigt att först studera matsedeln innan matbeställningen görs.

Det finns sex olika kostkonsistenser:

• Hel och delad konsistens, innebär mat med normal konsistens som vid behov delas på tallriken. Personer som lider av muntorrhet kan behöva mycket sås till maten för att lättare svälja.
• Grov patékonsistens är lämplig vid lättare ätsvårigheter, motoriska problem och orkeslöshet. Den karaktäriseras av luftig mjuk och grovkorning konsistens som till exempel saftig köttfärslimpa.
• Timbalkonsistens är lämplig vid uttalade tugg- och sväljsvårigheter, bråck eller förträngningar i matstrupen. Den kan fungera för dem som hamstrar mat i kinderna eller när måltiden tar lång tid. Den karaktäriseras av att vara mjuk, slät, kort och sammanhållen av typ omelett och kan ätas med gaffel eller sked. Förflyttas i munnen.
• Gelékonsistens lämpar sig vid allvarliga sväljsvårigheter, trögutlöst sväljreflex och skadad eller känslig munhåla. För en del personer med grava tugg- och sväljproblem där enteral nutrition står för huvuddelen av energi- och näringsintag kan små portioner av gelékonsistens utgöra ett värdefullt komplement för att få känna smaken av mat och för att dela gemenskapen vid måltiden. Kosten karaktäriseras av mjuk och hal konsistens, vilket gör den lätt att äta även vid uttalade sväljproblem. Förutom vid alla svårare fall av dysfagi orsakad neurologisk sjukdom, kan gelékonsistensen vara ett alternativ vid oral apraxi och som innebär att en person med till exempel demens kan ha svårt att utföra målmedvetna, viljebestämda rörelser med läppar, gom och tunga. Kan ätas med gaffel eller sked. Exempel på maträtter är kall kött- eller fiskgelé, grönsakspuré eller kall grönsaksgelé, potatismos och tjockflytande sås.
• Flytande konsistens är lämplig vid käkfixering, förträngningar eller skador i svalg och matstrupe. Konsistensen karaktäriseras av att vara slät och rinnande av typ tomatsoppa. Rinner av skeden och kan ej ätas med gaffel. Exempel på maträtter, berikad kött-, fisk- eller grönsakssoppa. Berikningsmedel kan behövas för att uppnå ett bra energi- och näringsinnehåll.
• Tjockflytande konsistens är lämplig vid nedsatt rörlighet i munhåla och svalg, allmänna sväljsvårigheter, förträngningar eller skador i svalg och matstrupe. Vid sväljsvårigheter kan tjockflytande kost upplevas lättare att svälja än tunnflytande. Den kan vara lättare att hantera i munnen och att få ner i matstrupen. Tjockflytande och gelékonsistens kan fungera bra vid förlamning (svalgpares) i samband med stroke. Konsistensen karaktäriseras av att vara slät och trögflytande, av typ gräddfil. Droppar från skeden, men kan ej ätas med gaffel. Det är inte svårt att få kosten tjockflytande, det är bara att reda litet mer eller blanda i vispad grädde. Berikningsmedel kan behövas för att uppnå ett bra energi- och näringsinnehåll.

De flesta personer med dysfagi behöver förtjockning av tunnflytande dryck. Kolsyrad dryck upplevs som lättare att svälja av många. Kolsyran bidrar också till att rensa upp mat som finns kvar i mun och svalg. För att åstadkomma önskad konsistens på dryck rekommenderas förtjockningsmedel, som finns i en rad olika fabrikat. De kan blandas i både kalla och varma puréer och vätskor. De skiljer sig lite åt beträffande lättlöslighet och hanterlighet. Störst betydelse har dessa produkter sannolikt för förtjockning av kalla drycker.

Tänk på att matens volym kan öka när konsistensen förändras.

Dietist bör vara involverad vid ordination av konsistensanpassad kost för ställningstagande till kostens utformning samt för information till patienter, personal och närstående om till exempel tillagningsmetoder och om hur och av vilka livsmedel maten ska sättas samman för att förhindra risk för energi- och näringsbrist.

Specialkost

Specialkost definieras som mat vid specifika sjukdomstillstånd. Fettreducerad kost, glutenfri kost, laktosreducerad kost och proteinreducerad kost är exempel på specialkoster. För komplett beskrivning hänvisas till Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg [3].

Nutritionsstöd

Nutritionsstöd består av näringsberikning, näringsdrycker, enteral nutrition och parenteral nutrition. Målet är att komplettera den vanliga maten då denna inte bedöms tillräcklig för att täcka behovet av makro- och/eller mikronutrienter.

Näringsdryck

Energi går ofta lätt att öka med mellanmål, däremot är det svårt att öka proteinintaget med hjälp av mellanmål. Det finns två huvudgrupper:

• kompletta näringsdrycker
• icke kompletta (klara) näringsdrycker

Kompletta näringsdrycker har en fördelning av de energigivande näringsämnena, som även om de kan variera, motsvarar den vanliga kostens. Innehållet av vitaminer och mineraler motsvarande de Nordiska Näringsrekommendationerna [12]. Det kompletta näringsdryckerna går att leva på förutsatt att energibehovet täcks.

Klara näringsdrycker är inte kompletta med avseende på näringsinnehållet. De innehåller mer energi än saft och mjölk, och proteininnehåll i nivå med just mjölk. De klara näringsdryckerna fungerar som måltidsdryck och ersättning för saft. Det går också att göra egna näringsdrycker av milkshake-typ. Nackdelen är kort hållbarhet och att näringsinnehållet inte är standardiserat.

Ordination av näringsdryck ska alltid dokumenteras med avseende på indikationer för vald näringsdryck, samt hur denna ska administreras med avseende på typ, tid och mängd.

Kosten kan behöva förstärkas med industritillverkade berikningspreparat. Preparaten är balanserade och innehåller protein, fett, kolhydrater samt vitaminer och mineraler, berikningspulver med ett högt proteininnehåll eller berikningspulver som enbart innehåller kolhydrater så kallat ”energipulver”.

Kolhydratberikning förekommer även i koncentrerad flytande form för berikning av drycker. Fettberikning finns i form av en flytande fettemulsion.

Dietist bör vara involverad i ordination av nutritionsterapi. Läs mer om enteral och parenteral nutrition i Vårdhandbokens texter.

Måltidsfördelning

För personer med nedsatt aptit är det viktigt att maten fördelas på flera måltider under dygnet, till exempel i tre huvudmål och två till tre mellanmål. Fördelning över dagen har betydelse för energi- och näringsintaget. Tiden mellan den sista måltiden på kvällen och nästa dags första måltid – nattfastan - bör inte överstiga elva timmar. Måltidsfördelningen måste individanpassas så att fler mellanmål kan ges vid behov. Det bör finnas möjlighet till sena nattmål eller tidiga morgonmål. Den som önskar eller behöver äta vid någon udda tid bör få denna möjlighet.

Matmiljö och atmosfär

Att äta och dricka innebär inte enbart att tillgodose ett grundläggande energi- och näringsbehov. Situationen runt ätandet bör också medföra något positivt och utgöra ett behagligt avbrott under dagen. Att känna sig ren och fräsch och att ha haft möjlighet att tvätta händerna före måltiden har betydelse för aptiten. Ett vädrat rum och vänligt bemötande bidrar också till en positiv upplevelse av måltiden. Uppläggning och servering av mat och dryck ska göras på ett för ögat tilltalande sätt. Det är viktigt att alltid berätta vad det är som serveras. Om synnedsättning föreligger är detta extra viktigt. Den som serverar maten måste berätta vad som ligger på tallriken och var. Använd angivelser enligt klockan för att beskriva var på tallriken de olika livsmedlen finns. Det är också viktigt att anpassa portionsstorleken efter den som ska äta. För stora portioner kan upplevas som oaptitliga, speciellt av människor med nedsatt aptit. Läs mer i texten om att underlätta ätandet.

Matvanor varierar med nationell och etnisk bakgrund, religion, och personliga preferenser. Matens betydelse, hur den ska tillagas och när man äter skiljer sig åt mellan kulturer. Inställning mellan olika individer från samma kultur varierar. En del bryr sig inte om traditioner, medan för andra är religion och kultur för en viktig del i identiteten. Det är därför angeläget att visa respekt och ta reda på vilka önskemål som finns relaterade till mat och måltider.

Livsmedelshygien

För hantering av livsmedel och så vidare, se Vårdhandbokens texter om Livsmedelshygien.