Bedömning och dokumentation
[Sårbehandling]
Inte bara såret utan hela patientens situation, tillstånd och förutsättningar måste bedömas och dokumenteras.
Inga förändringar i omläggningsmetod eller allmän behandling bör göras utan en ordination som dokumenteras och signeras.
Gör rent såret innan det bedöms.
I bedömningen ingår även inspektion av det nyss avtagna förbandet och patientens upplevelse av förbandet för att man ska kunna avgöra om förbandstypen behöver ändras. Arean i ett svårläkt sår bör minska med 20% på två veckor eller 40% på 4 veckor. Om så inte är fallet bör diagnos omprövas och läkningshämmande faktorer identifieras.
Om sårbehandlingen ändras ska detta motiveras och dokumenteras.
Förslag på såromläggningsjournal
- Typ av sår, exempelvis operationssår, traumatiskt sår, venöst, arteriellt, bland-, tryck-fotsår hos personer med diabetes, maligna tumörsår.
- Sårets lokalisation.
- Sårets duration - orsak till sårets uppkomst.
- Generella riskfaktorer, exempelvis undernäring, diabetes, cancer, generell infektion.
- Allergier mot sårprodukter.
- Tidigare prövad lokalbehandling med resultat
a) debridering.
b) nuvarande förband.
- Rita av såret på plastfilm vid första inspektionen och sedan regelbundet, exempelvis varannan vecka till en gång i månaden. Markera eventuella nekroser på teckningen och rita en pil uppåt. Anteckna patientens initialer och datum på teckningen.
- Mät såret vid samma tillfälle och anteckna längsta längd och största bredd. Vid fotografering läggs en papperslinjal längs sårets kant och avståndet från kamerans lins till såret antecknas. Det finns hjälpmedel för exakt areamätning av såret.
- Vid varje bandagebyte ska sårområdet dokumenteras enligt tabellen under rubriken Dokumentation av sårområdet.
- Signera det som dokumenterats.
Dokumentation av sårområdet
Dokumentera sårets aktuella status, det vill säga
- Sårets storlek: rita eventuellt av på plastfilm och/eller mät det längsta och bredaste stället på såret. Mät också sårets djup. Exakt area erhålls genom användning av hjälpmedel för mätning med omkretsmarkering/areauträkning. Mät också sårets djup. Exakt area erhålls genom användning av planimetri. Uppskatta också sårets djup.
- Sårets utseende: sårsekretion, nekroser, fibrinbeläggning.
- Eventuella eksem, klåda i sårområdet, infektioner eller ödem i omgivande vävnad. Sårkanternas tillstånd.
- Eventuell sårsmärta - visuell analogskala, lokalisation, reaktion på lokalförband och analgetika.
- Eventuell lukt från såret.
- Hur läkningen fortskrider, det vill säga om såret är förvärrat, oförändrat eller har börjat läka.
Dokumentation av sårområdet ska innehålla följande:
| Lokalisation |
Datum |
| Sårets storlek/djup |
|
| Sårets utseende % av ytan |
a) frisk röd granulation
b) hypergranulation
c) epitelisation
d) fibrinbelagt
e) svart nekros |
| Sårsekretion ingen, ringa, måttlig, riklig |
a) färg
b) mängd: ingen, ringa, måttlig, riklig
|
| Lukt |
Ingen, ringa, måttlig, riklig |
| Sårsmärta |
VAS-skala 0-10 |
| Lokalisation av smärtan |
a) i såret
b) i kringliggande vävnad |
| Sårkanter |
a) friska
b) uppluckrade
c) uppdrivna
d) hårda
e) rodnande
f) smärtsamma |
| Hud runt såret |
a) normal hud
b) rodnad
c) blåsor
d) klåda (VAS-skala)
e) macererad
f) eksem
g) torr hud
h) ödem runt såret |
| Tecken på klinisk infektion |
|
| Odling |
|
| Bilddokumentation |
|
| Effekt av lokalbehandling |
|
| In: Effekter... Signatur |
|