Utskrivet 2017-11-24

Till navigering

Bedömning och dokumentation

[Sårbehandling]

Inte bara såret utan hela patientens situation, tillstånd och förutsättningar måste bedömas och dokumenteras. Inga förändringar i omläggningsmetod eller allmän behandling bör göras utan en ordination som dokumenteras och signeras.

viktigt.gif

Gör rent såret innan det bedöms.

I bedömningen ingår även inspektion av det nyss avtagna förbandet och patientens upplevelse av förbandet för att man ska kunna avgöra om förbandstypen behöver ändras. Arean i ett venöst bensår bör minska med 20% på två veckor eller 40% på fyra veckor. Om så inte är fallet bör diagnos omprövas och läkningshämmande faktorer identifieras.

Om sårbehandlingen ändras ska detta motiveras och dokumenteras.

Förslag på såromläggningsjournal

  1. Typ av sår, exempelvis operationssår, traumatiskt sår, venöst, arteriellt, bland-, tryck-fotsår hos personer med diabetes, maligna tumörsår.
  2. Sårets lokalisation.
  3. Sårets duration - orsak till sårets uppkomst.
  4. Generella riskfaktorer, exempelvis undernäring, anemi, diabetes, cancer, generell infektion.
  5. Allergier mot sårprodukter.
  6. Tidigare prövad lokalbehandling med resultat
    a) typ av debridering.
    b) nuvarande förband.
  7. Vid varje bandagebyte ska sårområdet dokumenteras enligt tabellen under rubriken Dokumentation av sårområdet.
  8. Signera det som dokumenterats.

Dokumentation av sårområdet

Dokumentera sårets aktuella status, det vill säga:

  • Sårets storlek: Rita eventuellt av såret på plastfilm och/eller mät det längsta och bredaste stället på såret. Mät också sårets djup med hjälp av exempelvis en steril öronpinne. Exakt area erhålls genom användning av planimetri. Sårets storlek bör följas minst 1 gång/månad.
  • Vid fotografering läggs en papperslinjal längs sårets kant och avståndet från kamerans lins till såret antecknas.
  • Sårets status: sårsekretion, nekroser, fibrinbeläggning, sårkanter, granulation, epitelialisering.
  • Eventuella eksem, klåda i sår- eller hudområdet, infektioner eller ödem i omgivande vävnad. Sårkanternas tillstånd.
  • Eventuell sårsmärta - visuell analogskala, lokalisation, reaktion på lokalförband och analgetika.
  • Eventuell lukt från såret.
  • Hur läkningen fortskrider, det vill säga om såret är förvärrat, oförändrat eller har börjat läka.

Dokumentation av sårområdet ska innehålla följande:

 

Lokalisation  Datum 
Sårets storlek/djup   
Sårets utseende % av ytan  a) frisk röd granulation
b) hypergranulation
c) epitelisation
d) fibrinbelagt
e) svart nekros 
Sårsekretion ingen, ringa, måttlig, riklig 

a) färg
b) mängd: ingen, ringa, måttlig, riklig 

Lukt  Ingen, ringa, måttlig, riklig 
Sårsmärta  VAS-skala 0-10 
Lokalisation av smärtan  a) i såret
b) i kringliggande vävnad 
Sårkanter  a) friska
b) uppluckrade
c) uppdrivna
d) hårda
e) rodnande
f) smärtsamma
g) sluttande
Hud runt såret  a) normal hud
b) rodnad
c) blåsor
d) klåda (VAS-skala/NRS-skala)
e) macererad
f) eksem
g) torr hud
h) ödem runt såret 
Tecken på klinisk infektion   
Odling   
Bilddokumentation   
Effekt av lokalbehandling  
In: Effekter... Signatur   
Revideringsdatum:
2016-07-04
Reviderad av:
Christina Lindholm, med.dr, professor, Sophiahemmet Högskola, Stockholm
Manusförfattare:

Christina Lindholm, med.dr, professor, Sophiahemmet Högskola/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Faktagranskare:
Ami Hommel, klinisk lektor, dr med.vet., Ortopedkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund