Suturtekniker, material och omläggning

Olika typer av sår kräver olika suturtekniker och suturmaterial beroende var såren är placerade på kroppen. Vid kirurgi där såren är planerade läggs hudsnitt med fördel i hudens sprickriktning och därför brukar ärr efter planerade hudsnitt följa dessa. För att få jämna sårkanter och ärr med optimalt kosmetiskt resultat efter sårskador och suturering eftersträvas att nålen går ned och upp med samma avstånd till snittet. En bra anpassning av sårkanterna gör att dessa inte hamnar omlott utan möts everterade, det vill säga uppåtstående som en ås, i samma plan efter att suturen knutits [2,3]. Ibland hamnar sårkanterna lite omlott vilket kan innebära att den övre sårkanten vätskar och det bildas krustor. Sårläkningen fördröjs då och infektionsrisken ökar. Ärret blir då också ojämnare och bredare. Djupa sårhålor kan ha subkutana suturer med resorberbar tråd. Ibland kan dessa synas om såret glipar lite efter suturtagning av ytliga suturer eller vid sårinfektion [2].

Hudens sprickbildning eller de Langerska linjerna.

Hudens sprickbildning eller de Langerska linjerna, kvinnas överkropp

För att få jämna sårkanter och tilltalande ärr efter sårskador och suturering eftersträvas att nålen går ned och upp med samma avstånd till snittet. En bra anpassning av sårkanterna möjliggör att dessa inte hamnar omlott utan möts everterade, det vill säga uppåtstående som en ås, i samma plan efter att suturen knutits [2,4].

Schematisk bild av en hudsutur i genomskärning med åsformade sårkanter

Ibland ligger sårkanterna lite omlott vilket innebär att den övre sårkanten vätskar och det bildas krustor. Sårläkningen fördröjs då och infektionsrisken ökar. Ärret blir då också ojämnare och bredare. Djupa sårhålor kan ha subkutana suturer med resorberbar tråd. Ibland kan dessa synas om såret glipar lite efter suturtagning eller vid sårinfektion [2].

Suturtekniker

Det vanligaste sättet att suturera hud är att använda sig av enstaka suturer med skärande, kurverad nål och en icke resorberbar tråd. Dessa suturer kan ersättas av agraffer eller så kallade staples (se bilder). Utifrån litteraturen kan man i nuläget anta att sutur- eller staple-användning kan anses likvärdigt vad gäller komplikationsrisker i form av sårinfektion. Baserat på aktuella metaanalyser och reviews i ämnet framgår att mer forskning behövs och att det idag är oklart vad som är fördelaktigast ur infektionssynpunkt. Viss litteratur har rapporterat att användningen av staples kan öka infektionsrisken jämfört med suturer [5]. Andra studier visar att staples är associerad med färre sårinfektioner [6]. Ytterligare andra visar att det inte är någon ökad risk med staples-användning [7]. Dessa olika litteraturgenomgångar har dock fokuserat på olika operationsområden, akut och generell planerad kirurgi [6], ortopedi, [5], samt graftkirurgi i samband med coronar bypass [7]. En metaanalys [5] visar inte på några skillnader vad gäller graden av inflammation, avstötning, nekros eller allergisk reaktion mellan grupperna som erhöll suturer eller staples. En annan metaanalys visade dock att användningen av staples var förenat med mer smärta, men ändå inga skillnader i patienttillfredsställelse eller kosmetiskt resultat [6].

Enstaka suturer

Fortlöpande intrakutan sutur görs med resorberbar tråd och tas inte bort [2,4].

Fortlöpande intrakutan sutur.

Enstaka liggande madrassuturer.

Fortlöpande genomgripande sutur.

Suturmaterial

Som tidigare nämnts används vanligen icke resorberbar tråd i samband med hudsuturer. Vid subkutan sutur, ligatur eller intrakutan sutur används resorberbar tråd eftersom den inte ska tas bort. En monofil, det vill säga enkel oflätad tråd används vanligast vid suturering eftersom en så kallad multifil eller hopflätad tråd ger en ökad infektionsrisk på grund av dess kapillära egenskaper. Trådens dimension eller grovlek har traditionellt graderats enligt amerikansk standard USP (United States Pharmacopoeia) [2]. I Europa har en gemensam standard skapats, EP (European Pharmacopeia) där sifferbeteckningarna innebär att man kan avläsa tråddiametern. Beteckningen dividerad med 10 är lika med tråddimensionen i millimeter. EP 8 innebär en tråd med en diameter på minst 0.8 mm [3]. Användande av tråd med grovleken 3-0 eller 4-0 anses som en gyllene medelväg som sällan är fel, och lämplig att använda vid suturering av fingrar eller händer. I ansiktet används grovlek upp till till 5-0 eller 6-0 medan 3-0 passar bra på rygg, hårbotten, ben eller armar.

Agraffer eller staples

Agraffer/klamrar är metallklämmor eller så kallade staples (eng) som sätts fast med en suturapparat, benämnd stapler. Agraffer/klamrar används ofta i kombination med subkutan suturteknik [2,4].

Staplerteknik.

 Stapleplacering i hudsnittet.

Omläggning av suturerade eller staplade sår

Vid val av förband till ett suturerat sår är det bra att tänka på att såret ska vara lagom fuktigt. Om det vätskar mycket bör ett förband väljas som suger upp överflödig vävnadsvätska. Förbandet ska inte heller fastna i såret, så att såret riskerar att rivas upp vid byte av förband eller vid suturtagning. Ibland kan därför en salvkompress eller en kompress med en glatt yta vara att föredra [2,5].

Sårläkningsfaser

Sårläkningens så kallade faser överlappar i praktiken varandra. De fyra faserna är inflammationsfasen, nedbrytningsfasen, uppbyggnadsfasen och mognadsfasen. Dessa faser kan vara bra att känna till eftersom sårets försegling, läkningsgrad och den ökande elasticiteten i den nya vävnaden har med dessa att göra.

Inflammationsfasen

Detta skede startar omedelbart i samband med skadans uppkomst. Skadade blodkärl drar först ihop sig och koagulationen ökar i området. Därefter följer en inflammatoriskt betingad vasodilatation som medför att fibrinogen kan ta sig in i den skadade vävnaden. Ett fibrinnät tillsammans med andra proteiner stabiliserar såret och fibrinet bildar en skyddsbarriär som är viktig i läkningsprocessen och även motverkar sårinfektion.

Nedbrytningsfasen

Genom nedbrytande blodceller rensas såret från döda bakterier och död vävnad, som annars skulle ha blivit bra näring för bakterier. Så kallad debridering som behandling innebär att på mekanisk väg ta bort infekterad eller död vävnad och kan likställas med denna fas. Under nedbrytningsfasen verkar frisläpps många tillväxtfaktorer som kemiskt stimulerar epitel- och kapillärbildning och tillflödet av så kallade fibroblaster.

Uppbyggnadsfasen

Denna fas i sårläkningen startar 2-3 dagar efter skadans uppkomst. Den så kallade angiogenesen, eller blodkärlsnybildningen stimuleras. Kollagentrådar bildar en tredimensionell "byggnadsställning" som underlättar läkningen. Efter 1-2 dagar börjar granulationsvävnad att bildas. Denna ljusröda vävnad är relativt resistent mot infektioner men skör och lättblödande. Re-epitelialisering är en del i uppbyggnadsfasen och avser återbildningen av hudepitel i sårområdet. Epitelialiseringen kan i bästa fall starta redan efter några timmar och utan komplikationer ha förseglat såret inom 48 timmar. Detta är ett av skälen till att kirurgipatienter ibland tillåts duscha efter 2 dygn.

Mognadsfasen

Omformningsfasen eller mognadsfasen startar ca 3 veckor efter skadans uppkomst och kan pågå längre än ett år beroende på sårskadans storlek. Kollagenet under denna tid mer blir tänjbart och starkt. Ett i början rött och svullet ärr blir med tiden ljusare och tunnare. Solskyddande häfta över såret första året bidrar till ett kosmetiskt bättre resultat [4,8].