Översikt

[Lymfödem, vård och behandling]

Ett ödem kan definieras som en förnimbar och ofta synlig svullnad någonstans på eller i kroppen och beror på vätskeansamling i vävnaden. Ett ödem är ett symtom och ingen diagnos.

Ett lymfödem orsakas av otillräcklig transportkapacitet i lymfsystemet på grund av svaghet, sjukdom eller skada. Detta leder till ansamling av lymfa i interstitiella rummet med sekundära vävnadsförändringar som följd. Risken för erysipelas är förhöjd.

Lymfödem är en diagnos. Idag finns ingen bot, men genom olika behandlingar kan symtomen av kroniskt lymfödem minskas. Finns en cancersjukdom i bakgrunden är ofta diagnosen "lymfödem" relativt lätt att ställa och patienten kan få kvalificerad symtomlindrande behandling på de flesta sjukhus i landet. Sjukgymnasten på kirurgkliniken eller onkologkliniken känner oftast till vem som är lämpligast att remittera patienten till.

Patienter med oklara ödem behöver utredas noggrant för att därefter ges relevant behandling. Patienter med lymfödem behöver stöd i sin livslånga egenvård av erfarna vårdgivare med bred medicinsk erfarenhet.

Det nationella vårdprogrammet för lymfödem [1] baseras på vetenskaplig grund och tar upp diagnostisering och behandling av alla typer av lymfödem. Vårdprogrammet är därför en god källa för vidare informationssökning.

Anatomi och fysiologi

[Lymfödem, vård och behandling]

Lymfsystemets anatomi och fysiologi är här mycket summariskt beskrivet.

På 1177.se finns grundläggande information och illustrationer samt en anatomisk atlas. Länk finns i Relaterad information.

Lymfsystemets anatomi

Lymfsystemet består av lymfkärl och lymfatiska organ (lymfkörtlar, mjälte, tonsiller, thymus) samt lymfatisk vävnad i slemhinnorna. Lymfkärlen leder lymfan till det venösa blodsystemet. Lymfatiska organ och lymfatisk vävnad bidrar till kroppens immunförsvar och bildande av lymfocyter.

De finaste lymfkärlen, lymfkapillärerna, börjar i vävnaden och är klafflösa. I dessa leds lymfan, en oftast klar och genomskinlig vätska, vidare till grövre prekollektorer och kollektorer som genom klaffar delas in i segment, lymfangion. På väg genom kollektorerna passerar lymfan en eller flera lymfkörtlar. Lymfkörtlar kan förekomma ensamma eller i grupp. Stora lymfkörtelansamlingar finns bland annat i axillerna och i ljumskarna. Lymfan når slutligen de stora lymfstammarna, ductus thoracicus och ductus lymfaticus dexter, som tömmer sig i höger respektive vänster venvinkel, angulus venosus dexter och sinister. [2]

Kroppens lymfatiska kvadranter

Kroppen delas in i territorier och dräneras i olika riktningar beroende på flödesriktningen i de klafförsedda kärlen. Lymfan i klafflösa kapillärer kan föras i alla riktningar. Vidare delas kroppen in i fyra lymfatiska kvadranter. Lymfan kan inte utan vidare passera gränserna dem emellan.

Kunskapen om territorier, flödesriktningar och kroppskvadranter har betydelse när det gäller infektionsrisk och i behandlingen av patienter med lymfödem [2].

Lymfsystemets fysiologi

Delar av blodet kan genom ultrafiltration passera de arteriella kapillärernas tunna kärlväggar och hamnar i interstitiet. Från denna interstitiella vätska får cellerna sin näring och det är till denna vätska cellerna avger sina slaggprodukter. Största delen, ca 90 %, av den interstitiella vätskan resorberas av de venösa kapillärerna, dock inte de stora äggvitemolekylerna. Lymfsystemets uppgift är att transportera dessa äggvitemolekyler tillsammans med fettmolekyler, beståndsdelar av nedbrutna celler och med vatten som transportmedium, nu som lymfa, från interstitiet tillbaka till blodsystemet.

Lymfsystemets transportkapacitet

Normalt tillförs blodbanan cirka två liter lymfa per dygn. Lymfsystemets sammanlagda transportkapacitet är dock betydligt större. Denna funktionella reserv utnyttjas mer eller mindre när lymfvolymen, transportbehovet, ökar vid till exempel kroppslig belastning, värme och inflammatoriska processer. Är transportbehovet större än transportkapaciteten kan ett ödem bli synligt. Skador i lymfsystemet kan leda till att transportkapaciteten är mindre än det normala transportbehovet. Resultatet blir ett lymfödem. [2]

Olika hjälpmekanismer kan öka lymftransporten. Lymfangionen kan pumpa med högre frekvens, fler lymfkärl öppnas för transport, kollateraler och anastomoser, både lymfo-lymfatiska och lymfo-venösa, bildas. [2]

Klassificering och stadier

[Lymfödem, vård och behandling]

Primära lymfödem

Primära lymfödem orsakas av en medfödd svaghet eller underutveckling av lymfsystemet. Transportkapaciteten är nedsatt.

Det primära ödemet kan debutera allt ifrån födseln upp till medelåldern trots att patienten har haft underutvecklade lymfbanor sedan nyföddhetsperioden. Ödemet debuterar dock vanligen smygande i tonåren och är oftast lokaliserat till nedre extremiteten med tillhörande kroppskvadrant. Kvinnor är överrepresenterade. Utlösande faktorer kan till exempel vara insektsbett, stukningar, frakturer, infektioner och graviditet. Om båda benen drabbas är ödemet alltid asymmetriskt. Debuterar ödemet senare i livet bör en noggrann utredning göras för att utesluta behandlingsbar sjukdom. Troligen är primära lymfödem idag i Sverige underdiagnostiserade. [2]

• Medfödd svaghet eller underutveckling av lymfsystemet
• Oftast kvinnor
• Smygande debut
  • Vanligast i tonåren, fram till 35-årsåldern (lymphoedema praecox)
  • Senare debut (lymphoedema tarda)
  • Vid födseln, oftast i förening med andra syndrom (lymphoedema congenita)
• Nedre extremitet, enkelsidig
• Dubbelsidig - asymmetri
• Sällan övre extremitet
• Underdiagnostiserat
• Hereditära former i mindre omfattning.

Sekundära lymfödem

De sekundära lymfödemen uppkommer genom att ett normalt fungerande lymfsystem har skadats genom behandling, trauma, sjukdom eller infektion. Sekundära lymfödem är betydligt vanligare än primära och är lättare att diagnostisera då bakgrundsorsaken oftast är känd.

Cancer och dess behandling innebär en risk att utveckla ett sekundärt lymfödem. Risken ökar om flera åtgärder, som operation av tumören, lymfkörtelutrymning och strålbehandling kombineras, samt vid övervikt [3]. Utrymning av lymfkörtlarna kan leda till viss immunsvaghet i samma kroppskvadrant. Risken för rosfeber ökar. En rosfeberattack kan utlösa det kroniska lymfödemet.

I västvärlden är sekundärt lymfödem vanligast efter genomgången cancerbehandling, där bröstcancern dominerar. Den opererade sidans arm och tillhörande kroppskvadrant drabbas.

Gynekologisk eller urologisk cancerbehandling kan leda till sekundärt lymfödem i genitalia och nedre extremiteter där ett eller båda benen svullnar. Incidensen av maligna melanom ökar och om behandlingen omfattar även borttagning av lymfkörtlar och/eller strålbehandling ökar risken att drabbas av lymfödem. Lymfödem kan också förekomma efter cancerbehandling i huvud- och halsområdet och kan då vara mycket besvärande både psykologiskt och socialt.

Den i hela världen vanligast förekommande formen av sekundärt lymfödem är orsakad av en masksjukdom, filariasis, som finns i tropikerna. Genom ökad turism måste filariasis övervägas vid utredning av oklara ödem.

Stora vävnadsskador genom olycksfall eller operationer kan också ge sekundära lymfödem. [2]

Andra ödem - blandformer

Kardiovaskulära, renala eller hormonella sjukdomar kan ge upphov till ödem. Svullnaden kan drabba hela kroppen och är alltid symmetrisk.

Venös insufficiens, som kan orsakas av djup trombos (posttrombotiskt syndrom), kan leda till att lymfsystemet belastas med bensvullnad och svårläkta sår som följd (flebolymfödem). [2]

En svullen arm eller ett svullet ben kan bero på en djup ventrombos.

Lymfödemets olika stadier

Bristande transportkapacitet i lymfsystemet leder till ansamling av lymfa i interstitiet med sekundära förändringar i vävnaden som följd. Med tiden sker även en nybildning av fettvävnad [4]. Lymfödemet kan indelas i olika stadier efter graden av vävnadsförändringar. Här presenteras de vanligaste symtomen, utförligare beskrivning finns i "Nationellt vårdprogram för lymfödem" [1].

Tidiga symtom

• Upplevelse av spänningskänsla
• Palpabel konsistensökning i den subkutana vävnaden, med sidoskillnad
• Ingen eller ringa volymökning jämfört med normala extremiteten
• Vid armödem: mindre synliga vener på underarmens insida och handens ovansida, jämfört med den normala armen/handen

Mindre synliga vener på höger underarm

Reversibelt stadium

• Synlig eller mätbar volymskillnad vid unilaterala ödem
• Pitting
• Ödemminskning vid högläge eller under natten

Irreversibelt stadium

• Mätbar volymskillnad vid unilaterala ödem
• Hård vävnad med fibros
• Mjuk konsistens vid ökad fettvävnad
• Begränsad pitting
• Positivt Stemmers tecken
• Glansig, utspänd hud
• Obetydlig volymminskning vid högläge

Elefantiasis

Allvarligaste stadiet av lymfödem med, förutom ovan beskrivna symtom, även grava hudförändringar med lymfläckage genom lymfblåsor eller lymffistlar samt frekventa infektioner.

Utredning och undersökning

[Lymfödem, vård och behandling]

Före all behandling av ödemet måste en noggrann utredning göras för att säkerställa diagnosen och utesluta allvarliga sjukdomar som kräver omedelbar behandling. Utredningen bör innefatta:

Anamnes

• Lokalisation, debut, eventuellt utlösande faktorer
• Sjukdomar och behandlingar som kan ha samband med ödemet
• Förlopp
  • Förbättring
  • Försämring
  • Dygnsvariationer
• Förekomst av rosfeber
• Tyngd- och spänningskänsla, samt smärta
• Pareser
• Parestesier
• Tidigare erhållen behandling av ödemet
• Patientens uppfattning av besvären med hänseende på arbete och fritid, både fysiskt och psykosocialt

Inspektion

• Lokalisation och utbredning
• Hudförändringar: Tunn, glansig, torr, utspänd hud, hyperkeratos
• Färgförändringar
• Sidoskillnad i kärlteckningen
• Avtryck av klädesplagg eller smycken
• Ärr, sår, lymfblåsor
• Utfyllnad av hälsenan
• Utseende och form på tår
• Rörelsemönster
• Rörelseomfång

Lymfödem i höger arm efter bröstcancerbehandling.

Lymfödem i vänster arm efter bröstcancerbehandling.

Ödemet kan leda till rörelseinskränkning.

Tonåring med primärt lymfödem i vänster ben.
Det latenta lymfödemet blev synligt efter ett trauma mot foten.

Sekundärt lymfödem i vänster ben efter behandling av urologisk cancer.

Olämplig klädsel. BH'n och dess smala axelband skär in
och kan därigenom ytterligare försämra lymfflödet.

Hälseneutfyllnad.

Djupa veck vid tåbasen samt hudförändringar.

Tunn, torr, glansig och utspänd hud samt lymfläckage.

Lymfblåsa hos en ung cancerpatient med hypoalbuminemi
i palliativt skede.

Palpation

• Konsistens i subkutis, jämförelse eventuellt med frisk sida [5]
• Pitting - ett tryck appliceras så hårt som möjligt med tummen mot vävnaden under 60 sekunder. Svullnad som domineras av fettväv och/eller fibros uppvisar minimal eller ingen pitting.
• Förhårdnader
• Ärrvävnad
• Stemmers tecken

Exempel på palpation av konsistensen, där man jämför med den friska sidan.

Pitting. Undersökaren trycker tummen mot vävnaden. Vätska trycks ut i omkringliggande vävnad. En grop uppstår.

Stemmers tecken

Objektiva mått

• Volym- och/eller omkretsmätning för att få en uppfattning om volymskillnaden vid unilaterala ödem samt om lokalisation av ödemet. Omkretsmätning var 4:e cm rekommenderas och med dessa omkretsmått kan extremitetens volym beräknas. [1] Endast ett omfångsmått i vardera arm eller ben är otillräckligt.
• Vikt - BMI, dels för att kunna konstatera om övervikt föreligger, dels för att kunna följa viktutvecklingen över tid eftersom den påverkar storleken av extremiteterna. 
• Tyngd- och spänningskänsla samt smärta med VAS

Exempel på volym- och omkretsmätning, bägge armarna mäts och differensen
uttrycks i ml och i %

Volumetri	Markering av mätpunkter för omkretsmätningar
Omkretsmätning var 4:e centimeter	Med fördel används ett special- måttband där vikter drar ihop måttbandet för att minska felkällan vid upprepade mätningar.
Omkretsmätning av ben

Kompletterande undersökningar

• Bioimpedans
• Ultraljud (UL)
• Magnetisk resonanstomografi (MRT)
• Tissue dielectric constant (TDC)

Överarm utan lymfödem	Överarm med lymfödem. Notera det förtjockade subkutana fettlagret.

MRT-bilder av överarmarna på en patient med ensidigt armlymfödem.

• Lymfscintigrafi (nuklearmedicinsk undersökning med hjälp av radioaktiva spårämnen).

Behandling

[Lymfödem, vård och behandling]

Behandlingen av lymfödem kan vara både fysikalisk och kirurgisk. Målet för behandlingen är att minska ödemets volym och patientens känsla av tyngd och spänning i vävnaden.

Eftersom större delen av patienterna har haft cancer är det viktigt med noggrann läkarundersökning för att utesluta återfall av cancern som orsak till ödemet, och för att identifiera kontraindikationer, innan behandling inleds. Det är viktigt att patienten är medveten om att behandlingen bara kan lindra symtomen, inte bota tillståndet.

Fysikalisk behandling

Den fysikaliska behandlingen av lymfödem består ofta av en kombination av behandlingsmetoder. Kombinationen av behandlingsmetoder bestäms av i vilket stadium lymfödemet är.

• Rådgivning - infektionsrisk, hudvård, fysisk aktivitet och belastning
• Kompression med kompressionsstrumpor eller bandagering
• Manuellt lymfdränage och/eller lymfpulsatorbehandling

Rådgivning

Rådgivningen är i första hand inriktad på att förebygga försämring av lymfödemet. I patientgrupper där det finns en ökad risk för att utveckla lymfödem, framför allt patienter med cancer som behandlats både med lymfkörtelutrymning och strålbehandling och som är överviktiga, kan råden ges redan i förebyggande syfte.

Informera om

• lymfsystemets ytliga och djupa flöde och flödesriktningar. Så långt det är möjligt bör även påverkan på lymfödemet beskrivas individuellt för att underlätta förståelsen av övriga åtgärder som kan hindra det ytliga lymfflödet såsom
  • åtstramning av kläder och smycken
  • lokalt tryck av axelband, ryggsäcksremmar eller korslagda ben.

Undvik åtstramning genom tryckavlastning av BH-bandet

• positiv inverkan på lymfödemet
  • genom högläge av den svullna kroppsdelen under natten och kortare perioder under dagen framför allt vid nydebuterade ödem
  • av måttligt muskelarbete, så kallad muskelpump [6]
  • genom korta pauser då och då. I yrkesarbete såväl som i hemmet bör möjlighet till varierat arbete utnyttjas t.ex växla stillasittande datorarbete med aktivitet som ger rörelse för den svullna kroppsdelen.
  • viktnedgång för överviktiga patienter
• att bastubad och solning medför, på grund av värmeökning, ökad blodcirkulation och därmed ökad lymfproduktion. Bedömning görs individuellt.

Infektionsrisk

Patienten ska informeras om att snabbt insättande svullnad, rodnad och värme i den drabbade kroppsdelen samt ofta hög feber och ibland illamående, är tecken på en rosfeberinfektion (erysipelas).

Rosfeber ska behandlas omgående med antibiotika [9]. Patienter som har haft flera attacker ska ha tillgång till antibiotika hemma att ta vid begynnande symtom. Hudskador medför risk för infektion. Även små sår bör rengöras. Händerna bör vid behov skyddas med lämpliga handskar. Istället för att raka bör hårborttagningskräm användas. Blodprovstagning och injektioner bör om möjligt utföras på normala sidan.

Hudvård

För att förebygga sprickbildning och andra hudskador bör mjukgörande hudlotion, helst med lågt pH-värde, användas. Detta är särskilt viktigt i avancerade stadier av lymfödemet, då huden blir torr, skör och oelastisk [10]. Svampinfektioner, eksem, sår och allergiska reaktioner ska behandlas snarast.

Fysisk aktivitet och belastning

Maximalt muskelarbete, som till exempel mycket tunga lyft och/eller långvarigt kraftigt muskelarbete kan förvärra lymfödemet. Inom detta område finns avsevärda individuella skillnader och patienten bör uppmanas att "lyssna på sin kropp".

När det gäller sport och gymnastik bör patienternas egna intressen tillvaratas så mycket som möjligt för att underbygga rörelseglädje. Kraftigt muskelarbete, exempelvis styrketräning, kan upplevas mycket positivt av vissa patienter. Direkt efter träningen ökar vätskevolymen normalt och återställs inom ett dygn även i ödemområdet [7]. Styrketräning under längre tid förvärrar inte lymfödemet, men volymkontroll bör göras regelbundet de första 2 månaderna efter start [8]. Principerna för träning, till exempel styrketräning, stavgång eller simning, är desamma som för alla otränade personer, det vill säga att starta på relativt låg nivå och långsamt öka ansträngningsgraden under en längre tidsperiod. Det är också viktigt att värma upp före träningen och varva ner efteråt.

Kompression

Kompression är den mest effektiva lymfödemreducerande behandlingen som i vissa fall kan kompletteras med tilläggsbehandlingar, såsom manuellt lymfdränage och/eller lymfpulsatorbehandling, för ytterligare effekt under intensivbehandlingsfas. Syftet är att höja det interstitiella trycket och därmed minska kapillärfiltration och lymfproduktion, samt öka resorptionen till lymf- och vensystemet.

Kompression genom bandagering kan användas i syfte att snabbt minska ödemvolymen, i en intensivbehandlingsfas, vid större lymfödem med pitting. Bandaget, bestående av tryckfördelande polstring och lindor i flera lager, bör sitta dygnet runt och förnyas dagligen för att anpassas till den minskande volymen. Intensivbehandlingen bör ske dagligen under vardagar och bör pågå tills volymreduktionen når steady state, oftast 1 - 2 veckor. Insyning av befintliga kompressionsstrumpor minskar också volymen, men tar längre tid för att uppnå full effekt. Målet för båda  behandlingarna är att all pitting ska försvinna.

Kompressionsstrumpor används i första hand för att minska ödemvolymen exempelvis vid ett nyupptäckt litet lymfödem eller för att stabilisera volymen efter en period av intensivbehandling. Fortsatt volymminskning kräver kontinuerlig anpassning av kompressionsstrumpan som kan ske genom insyning av befintlig kompressionsstrumpa.

Vid all kompressionsbehandling hos barn i tillväxtåldern gäller viss försiktighet. Kompressionen när det gäller både bandage och tillverkade kompressionsdelar verkar cirkulärt och kan leda till felställningar i skelettet i händer och fötter. Kompressionsstrumpor med helfot måste förnyas ofta för att inte hindra den normala tillväxten av foten.

Kompressionsstrumpa är ett obligatoriskt behandlingshjälpmedel som ordineras, utprovas och kontrolleras av kompetent och van personal med kunskap i måttagningsteknik och kännedom om strumpsortiment. Om utprovningen sker av annan än behandlande terapeut krävs nära samarbete och kommunikation om utfallet.

Kompressionsstrumpor finns i fyra olika kompressionsklasser fastställda av Europeiska Standardiseringskommittén [11]. Kompressinsstrumpor finns i olika standardstorlekar, men kan även måttbeställas. Vid behov kan även flera lager av strumpor användas. Det är viktigt att kontrollera att patienten kan sköta strumpan och klarar på- och avtagning, eventuellt med speciella hjälpmedel. Strumpanvändningen avgörs individuellt och kan variera från hela dygnet till endast vid speciellt påfrestande tillfällen.

Kombinationsbehandlingar

Kompression är den mest effektiva lymfödemreducerande behandlingen som i vissa fall kan kompletteras med tilläggsbehandlingar, såsom manuellt lymfdränage och/eller lymfpulsatorbehandling, för ytterligare effekt.

Före intensivbehandling

Efter 14 dagars intensivbehandling

Bandagering under intensivbehandling

I slutet av intensivbehandlingen utprovas kompressionsdelar

Manuellt lymfdränage

Manuellt lymfdränage är en massagemetod. Ett lätt tryck används för att inte framkalla ömhet eller rodnad i huden. Behandlingen med proximal massageriktning startar centralt, övergår i närmaste ödemfritt område och fortsätter till det ödematösa området. Behandlingen bygger på goda kunskaper i anatomi och fysiologi och var det normala lymfflödet blockeras.

Lymfpulsatorbehandling

Det finns varierande typer av teknisk utrustning för lymfpulsatorbehandling med manschetter som är utformade på olika sätt.

Lymfpulsatorbehandling. Bilden visar en manschett med många kamrar. Trycket kan ställas in individuellt.

Egenvård

Eftersom lymfödem är en kronisk åkomma kan patienten efterhand få undervisning i egenvård. Detta kan med fördel ske i form av gruppundervisning i en lymfödemskola [12], men bör också anpassas individuellt.

Överviktiga patienter har ökad förekomst av lymfödem [13] och viktminskning kan minska ödemvolymen [14]. Dessa patienter bör få hjälp med att minska i vikt.

Kirurgisk behandling

Då fysikalisk lymfödembehandling nått steady state och en besvärande volymskillnad med minimal pitting fortfarande kvarstår domineras denna volym av nybildad fettvävnad. Kirurgisk behandling i form av fettsugning kan då övervägas.

Volymen minskar inte längre med olika behandlingsåtgärder. Pitting saknas. Patienten planeras för fettsugning av vänster ben. Fettsugningen förutsätter att patienten använder kompression dygnet runt.

Läkemedelsbehandling

Diuretika bör i princip inte användas vid behandling av lymfödem, då vätska dras till blodet medan plasmaproteiner i interstitiet blir kvar på grund av sin storlek.

En mer utförlig beskrivning av behandling finns i Nationellt vårdprogram. [1]

Uppföljning

Efter insatt lymfödembehandling bör regelbunden kontroll av volym, kompressionsstrumpor och patientens compliance ske i början med några veckors mellanrum. Det kan sedan, vid steady state, minskas till 1-2 gånger per år. Behandlingen/egenbehandlingen är livslång.

Om det visar sig vid uppföljningen att ett lymfödem på grund av tidigare cancerbehandling har ökat snabbt i volym, trots följda behandlingsinstruktioner, måste ett eventuellt recidiv övervägas och en ny utredning påskyndas.

Lymfödem i den palliativa vården

Lymfödemet kompliceras ofta av en generell ödemtendens genom exempelvis försämrad nutritionsstatus, hypoalbuminemi eller hjärtinkompensation. Målet inom den palliativa vården är att minska obehag och lidande. Befintliga behandlingsmetoder bör anpassas till patientens förutsättningar.

Lymfödem och smärta

Det finns inga belägg för att lymfödemet i sig själv orsakar smärta. Undantag kan utgöras av obehandlat lymfödem som kan orsaka en ökad spänningskänsla i vävnaden, vilket av patienten kan uppfattas som värk. Denna spänning minskas betydligt eller försvinner helt vid behandling av lymfödemet.

Framför allt i samband med cancerbehandling kan smärta av olika slag förekomma, som kan förklaras av neurogen påverkan orsakad av kirurgi, cytostatika och strålbehandling. Smärta kan förekomma vid stora lymfödem där extremitetens tyngd utgör belastning på andra strukturer och orsakar sekundära symtom såsom tendiniter och muskelspänningar.

Referenser och regelverk

[Lymfödem, vård och behandling]

1. Lymfödem. Nationellt vårdprogram. Riksplaneringsgruppen mot lymfödem. Innehåller många aktuella referenser.
2. Henriksson TG, Wallenius I. Lymfödem. Lund: Studentlitteratur 2000, p 10-19, 20-29, 29-33, 33-38, 39.
3. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: A primer on the identification and management of chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009; 59: 8-24.
4. Brorson H. Lymfsystemet och dess sjukdomar. In: Jeppson B, Naredi P, Pettersson H-I, Risberg B. editors. Kirurgi. Lund: Studentlitteratur 2005, p 469-488.
5. Stanton A, Modi S, Mellor R, Levick JR, Mortimer P. Diagnosing breast cancer related lymphoedema in the arm. J Lymphoedema 2006; 1:12-15.
6. Lane K, Worsley D, McKenzie D. Lymphscintigraphy to evaluate the effects of upper body dynamic exercise and handgrip exercise on radiopharmaceutical clearance from hands of healthy females. Lymphat Res Biol 2005; 3: 16-24.
7. Johansson K, Tibe K, Weibull A, Newton R. Low intensity resistance exercise for breast cancer patients with arm lymphoedema with or without compression sleeve. Lymphlogy 2005; 38: 167-180.
8. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, Cheville A, Smith R, Lewis-Grant L, Bryan CJ, Williams-Smith CT, Greene QP. Weight lifting in women with Breast-Cancer-Related Lymphedema. N Engl J Med 2009;361:664-73.
9. Olszewski WL. Episodic dermatolymphangioadenitis (DLA) in patients with lymphedema of the lower extremities before administration of benzathine penicillin: A preliminary study. Lymphology 1996; 29: 126-131.
10. Casley-Smith JR, Boris M, Weindorf S, Lasinski B. Treatment for lymphoedema of the arm – the Casley-Smith method: a non-invasive method produces continued reduction. Cancer 1998; 83(12 Suppl American): 2843-2860.
11. European Committee for Standardisation (CEN/TC 205WG2). Medical compression hosiery. Europeisk Standard CEN/ENV 12718, 2001.
12. Lindquist H. Kunskaper och egenvård I samband med lymfödemskola. Nordisk fysioterapi 2001; 5: 58-67.
13. Johansson K, Ohlsson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Factors associated with the development of arm lymphedema following breast cancer treatment: A match pair case- control study. Lymphology 2002; 35: 59-71.
14. Shaw C, Mortimer P, Judd PA. A randomized controlled trial of weight reduction as treatment for breast cancer-related lymhedema. Cancer 2007; 110: 1868-74.