Översikt

[Lymfödem, vård och behandling]

Denna text gäller även barn

Ett ödem kan definieras som en förnimbar och ofta synlig svullnad någonstans på eller i kroppen och beror på vätskeansamling i vävnaden. Ett ödem är ett symtom och ingen diagnos.

Ett lymfödem orsakas av otillräcklig transportkapacitet i lymfsystemet på grund av missbildning, sjukdom eller skada. Detta leder till ansamling av lymfa i interstitiella rummet med sekundära vävnadsförändringar som följd. Risken för erysipelas är förhöjd.

Lymfödem är en diagnos. Idag finns ingen bot, men genom olika behandlingar kan symtomen av kroniskt lymfödem minskas eller helt elimineras. Finns en cancersjukdom i bakgrunden är ofta diagnosen "lymfödem" relativt lätt att ställa och patienten kan få kvalificerad symtomlindrande behandling på de flesta sjukhus i landet. Sjukgymnasten/fysioterapeuten på kirurgkliniken eller onkologkliniken känner oftast till vem som är lämpligast att remittera patienten till. Patienter med lymfödem behöver stöd i sin livslånga egenvård av erfarna vårdgivare med bred medicinsk erfarenhet.

Patienter med oklara ödem behöver utredas noggrant för att därefter ges relevant behandling. Det nationella vårdprogrammet för lymfödem [1] baseras på vetenskaplig grund och tar upp diagnostisering och behandling av alla typer av lymfödem. Vårdprogrammet är därför en god källa för vidare informationssökning.

Anatomi och fysiologi

[Lymfödem, vård och behandling]

Denna text gäller även barn

Lymfsystemets anatomi och fysiologi är här mycket summariskt beskrivet.

På 1177.se finns grundläggande information och illustrationer samt en anatomisk atlas. Länk finns i Relaterad information.

Lymfsystemets anatomi

Lymfsystemet består av lymfkärl och lymfatiska organ (lymfkörtlar, mjälte, tonsiller, thymus) samt lymfatisk vävnad i slemhinnorna. Lymfkärlen leder lymfan till det venösa blodsystemet. Lymfatiska organ och lymfatisk vävnad bidrar till kroppens immunförsvar och bildande av lymfocyter.

De finaste lymfkärlen, lymfkapillärerna, börjar i vävnaden och är klafflösa. I dessa leds lymfan, en oftast klar och genomskinlig vätska, vidare till grövre prekollektorer och kollektorer som genom klaffar delas in i segment, lymfangion. På väg genom kollektorerna passerar lymfan en eller flera lymfkörtlar. Lymfkörtlar kan förekomma ensamma eller i grupp. Stora lymfkörtelansamlingar finns bland annat i axillerna och i ljumskarna. Lymfan når slutligen de stora lymfstammarna, ductus thoracicus och ductus thoracicus dexter, som tömmer sig i vänster respektive höger venvinkel, angulus venosus sinister och dexter. [2]

Bild som visar kroppens lymfatiska kvadranter
Kroppens lymfatiska kvadranter.
Klicka på bilden för att förstora.

Kroppen delas in i territorier och dräneras i olika riktningar beroende på flödesriktningen i de klafförsedda kärlen. Lymfan i klafflösa kapillärer kan föras i alla riktningar. Vidare delas kroppen in i fyra lymfatiska kvadranter. Lymfan kan inte utan vidare passera gränserna dem emellan.

Kunskapen om territorier, flödesriktningar och kroppskvadranter har betydelse när det gäller infektionsrisk och i behandlingen av patienter med lymfödem [2].

Lymfsystemets fysiologi

Delar av blodet kan genom ultrafiltration passera de arteriella och venösa kapillärernas tunna kärlväggar och hamnar i interstitiet där det borttransporteras av lymfkapillärerna [3]. Från denna interstitiella vätska får cellerna sin näring och det är till denna vätska cellerna avger sina slaggprodukter. Lymfsystemets uppgift är att transportera dessa äggvitemolekyler tillsammans med fettmolekyler, beståndsdelar av nedbrutna celler och med vatten som transportmedium, nu som lymfa, från interstitiet tillbaka till blodsystemet.

Bild som visar lymfsystemets transportkapacitet
Lymfsystemets transportkapacitet, normaltillstånd.

Normalt tillförs blodbanan cirka två liter lymfa per dygn. Lymfsystemets sammanlagda transportkapacitet är dock betydligt större. Denna funktionella reserv utnyttjas mer eller mindre när lymfvolymen, transportbehovet, ökar vid till exempel kroppslig belastning, värme och inflammatoriska processer. Är transportbehovet större än transportkapaciteten kan ett ödem bli synligt. Skador i lymfsystemet kan leda till att transportkapaciteten är mindre än det normala transportbehovet. Resultatet blir ett lymfödem. [2]

Olika hjälpmekanismer kan öka lymftransporten. Lymfangionen kan pumpa med högre frekvens, fler lymfkärl öppnas för transport, kollateraler och anastomoser, både lymfo-lymfatiska och lymfo-venösa, bildas. [2]

Bild som visar lymfsystemet vid ödem
Om lymfsystemet skadas genom till exempel kirurgi, behandling, trauma, infektion, eller vid medfödd missbildning i lymfsystemet kan transportkapaciteten bli mindre än det normala tranportbehovet och ett lymfödem uppstår.
Bild som visar lymfsystemet vid hjärtsvikt
Som jämförelse kan också ett ödem uppstå vid hjärtsvikt på grund av venös stas. Detta leder till att transportbehovet blir större än transportkapaciteten.

Klassificering och stadier

[Lymfödem, vård och behandling]

Denna text gäller även barn

Primära lymfödem

Primära lymfödem orsakas av en medfödd svaghet eller underutveckling av lymfsystemet. Transportkapaciteten är nedsatt.

Det primära ödemet kan debutera allt ifrån födseln upp till medelåldern trots att patienten har haft underutvecklade lymfbanor sedan nyföddhetsperioden. Ödemet debuterar dock vanligen smygande i tonåren och är oftast lokaliserat till nedre extremiteten med tillhörande kroppskvadrant. Kvinnor är överrepresenterade. Utlösande faktorer kan till exempel vara insektsbett, stukningar, frakturer, infektioner och graviditet. Om båda benen drabbas är ödemet alltid asymmetriskt. Debuterar ödemet senare i livet bör en noggrann utredning göras för att utesluta behandlingsbar sjukdom. Troligen är primära lymfödem idag i Sverige underdiagnostiserade. [2]

  • Medfödd svaghet eller underutveckling av lymfsystemet.
  • Oftast kvinnor.
  • Smygande debut.
    • Vanligast i tonåren, fram till 35-årsåldern (lymphoedema praecox).
    • Senare debut (lymphoedema tarda).
    • Vid födseln, oftast i förening med andra syndrom (lymphoedema congenita).
  • Nedre extremitet, enkelsidig.
  • Dubbelsidig - asymmetri.
  • Sällan övre extremitet.
  • Underdiagnostiserat.
  • Hereditära former i mindre omfattning.

Sekundära lymfödem

De sekundära lymfödemen uppkommer genom att ett normalt fungerande lymfsystem har skadats genom behandling, trauma, sjukdom eller infektion. Sekundära förändringar i vävnaden utvecklas efterhand och nybildning av fettvävnad kan börjar tidigt, redan inom det första året efter att lymfödemet debuterat. Vid större volymer (> 500 mL)  kan lymfödemets tyngd öka muskelmassan som då också bidrar till volymökningen [4]. 

Cancer och dess behandling innebär en risk att utveckla ett sekundärt lymfödem. Risken ökar om flera åtgärder, som operation av tumören, lymfkörtelutrymning och strålbehandling kombineras, samt vid övervikt [5]. Utrymning av lymfkörtlarna kan leda till viss immunsvaghet i samma kroppskvadrant. Risken för rosfeber ökar. En rosfeberattack kan utlösa det kroniska lymfödemet. I västvärlden är sekundärt lymfödem vanligast efter genomgången cancerbehandling, där bröstcancern dominerar. Den opererade sidans arm och tillhörande kroppskvadrant drabbas.

Gynekologisk eller urologisk cancerbehandling kan leda till sekundärt lymfödem i genitalia och nedre extremiteter där ett eller båda benen svullnar. Incidensen av maligna melanom ökar och om behandlingen omfattar även lymfkörtelutrymning och/eller strålbehandling ökar risken att drabbas av lymfödem. Lymfödem kan också förekomma efter cancerbehandling i huvud- och halsområdet och kan då, jämte de fysiska problemen, vara mycket besvärande både psykiskt och socialt.

Den i hela världen vanligast förekommande formen av sekundärt lymfödem är orsakad av en masksjukdom, filariasis, som finns i tropikerna. Genom ökad turism måste filariasis övervägas vid utredning av oklara ödem.

Stora vävnadsskador genom olycksfall eller operationer kan också ge sekundära lymfödem. [2]

Differentialdiagnostik

Ensidigt ödem

  • Venös sjukdom (akut djup ventrombos, venös insufficiens, posttrombotiskt syndrom).
  • Inflammation (reumatoid artrit, även dubbelsidigt kan förekomma men då asymmetriskt).
  • Malign sjukdom (cancer, nyupptäckt eller återfall, även dubbelsidigt kan förekomma men då asymmetriskt).

Dubbelsidigt symmetriskt ödem

  • Cirkulationsinsufficiens (hjärtinsufficiens, kronisk venös insufficiens, arterio-venös insufficiens).
  • Immobilisering (svullnad på grund av pares, beror på inaktiverad muskelpump).
  • Dysfunktion (njur- och leverdysfunktion, hypotyreos (myxödem), hypoproteinemi).
  • Övrigt (medicininducerat exempelvis kortison, taxaner), lipödem, allvarlig akut undernäring).
viktigt.gif

En svullen arm eller ett svullet ben kan bero på en djup ventrombos.

Lymfödemets olika stadier

Bristande transportkapacitet i lymfsystemet leder till ansamling av lymfa i interstitiet. I initialskedet är utbredningen oftast begränsad [6], men om ingen behandling sätts in, kan spridning ske till hela extremiteten. Sekundära förändringar i vävnaden utvecklas efterhand och med tiden sker även en nybildning av fettvävnad. 

Här presenteras de vanligaste symtomen, utförligare beskrivning finns i "Nationellt vårdprogram för lymfödem" [1].

Tidiga symtom

  • Upplevelse av spänningskänsla.
  • Palpabel konsistensökning i den subkutana vävnaden, med sidoskillnad.
  • Ingen eller ringa volymökning jämfört med normala extremiteten.
  • Vid armödem: mindre synliga vener på underarmens insida och handens ovansida, och förändrad konfiguration på överarmen, jämfört med den normala armen/handen.
Bild som visar mindre synliga vener på underarmens insida och handens ovansida vid armödem.
Mindre synliga vener på underarmens insida vid armödem. Klicka på bilden för förstoring.
Bild som visar synligt ökad volym på höger överarm

Synligt ökad volym på höger överarm. Klicka på bilden för förstoring.

Reversibelt stadium

  • Synlig eller mätbar volymskillnad vid unilaterala ödem.
  • Pitting.
  • Ödemminskning vid högläge eller under natten.

Irreversibelt stadium

  • Mätbar volymskillnad vid unilaterala ödem.
  • Hård vävnad med fibros.
  • Mjuk konsistens vid ökad fettvävnad.
  • Begränsad pitting.
  • Positivt Stemmers tecken.
  • Glansig, utspänd hud.
  • Obetydlig volymminskning vid högläge.

Elefantiasis

Allvarligaste stadiet av lymfödem med, förutom ovan beskrivna symtom, även grava hudförändringar med lymfläckage genom lymfblåsor eller lymffistlar samt frekventa infektioner.

Utredning och undersökning

[Lymfödem, vård och behandling]

Denna text gäller även barn

Före all behandling av ödemet måste en noggrann utredning göras för att säkerställa diagnosen och utesluta allvarliga sjukdomar som kräver omedelbar behandling. Utredningen bör innefatta:

Anamnes

  • Lokalisation, debut, eventuellt utlösande faktorer.
  • Sjukdomar och behandlingar som kan ha samband med ödemet.
  • Förlopp
    • Förbättring
    • Försämring
    • Dygnsvariationer.
  • Förekomst av rosfeber.
  • Tyngd- och spänningskänsla, samt smärta/värk (oftast sekundär, men kan bero på spänningskänsla i vävnaden).
  • Tidigare erhållen behandling av ödemet.
  • Patientens uppfattning av besvären med hänseende på arbete och fritid, både fysiskt och psykosocialt.

Inspektion

  • Lokalisation och utbredning.
  • Hudförändringar: Tunn, glansig, torr, utspänd hud, hyperkeratos.
  • Färgförändringar.
  • Sidoskillnad i kärlteckningen.
  • Avtryck av klädesplagg eller smycken.
  • Ärr, sår, lymfblåsor.
  • Utfyllnad kring hälsenan.
  • Utseende och form på tår.
  • Rörelsemönster.
  • Rörelseomfång.
 Originalfoto: Karin Johansson, Imke Wallenius  Originalfoto: Karin Johansson, Imke Wallenius
Lymfödem i höger respektive vänster arm efter bröstcancerbehandling
 Originalfoto: Karin Johansson, Imke Wallenius
Ödem kan leda till rörelseinskränkning 
 Originalfoto: Karin Johansson, Imke Wallenius Originalfoto: Karin Johansson, Imke Wallenius
Tonåring med primärt lymfödem
vänster ben. Det latenta lymf-
ödemet blev synligt efter ett
trauma mot foten.
Sekundärt lymfödem i vänster ben
efter behandling av urologisk
cancer.

Originafoto Imke Wallenius. Bearbetat av redaktionen för Vårdhandboken 2018.

Samma tonåring som i bild ovan: Huden på foten är tjock och
gråfärgad (elefanthud) som avslöjar att lymfödemet i foten
har funnits en längre tid innan man sökte för volymökningen i benet
.
 Originalfoto: Karin Johansson, Imke Wallenius
Olämplig klädsel. BH och smala axelband skär in och kan
därigenom ytterligare försämra lymfflödet.
Originalbilder Imke Wallenius, Karin Johansson
Originalfoto Imke Wallenius, Karin Johansson
Hälseneutfyllnad Djupa veck vid tåbasen samt
hudförändringar.
Originalfoto Imke Wallenius, Karin Johansson
Originalfoto Imke Wallenius, Karin Johansson
Tunn, torr, glansig och utspänd hud
samt lymfläckage.
Lymfblåsa hos en ung cancerpatient
med hypoalbuminemi
i palliativt skede.

Palpation

  • Konsistens i subkutis, jämförelse eventuellt med frisk sida [6]
  • Pitting - tummen trycks hårt mot vävnaden under 60 sekunder. Vid förekomst av pitting ses därefter en fördjupning i vävnaden på grund av att vätska trycks ut i omgivningen. Svullnad som domineras av fettväv och/eller fibros uppvisar minimal eller ingen pitting. På barn kan pekfingret användas.
  • Förhårdnader
  • Ärrvävnad
  • Positivt Stemmers tecken - det är svårt att med tumme och pekfinger lyfta ett hudveck vid tå- eller fingerbaserna på grund av förtjockning av hud och subkutan vävnad, jämför med normala sidan.
    
Exempel på palpation av konsistensen, där man jämför med den friska sidan.
    
Pitting.
 
 Stemmers tecken

Objektiva mått

  • Volym- och/eller omkretsmätning för att få en uppfattning om volymskillnaden vid unilaterala ödem samt om lokalisation av ödemet. Omkretsmätning var 4:e cm rekommenderas och med dessa omkretsmått kan extremitetens volym beräknas. [1] Endast ett omfångsmått av vardera arm eller ben är otillräckligt. Att använda anatomiska strukturer som mätpunkter ökar risken för mätfel vid upprepade mätningar över tid.
  • Vikt - BMI, dels för att kunna konstatera om övervikt föreligger, dels för att kunna följa viktutvecklingen över tid eftersom den påverkar storleken av extremiteterna. 
  • Tyngd- och spänningskänsla samt smärta med VAS

Exempel på volym- och omkretsmätning, bägge armarna mäts och differensen
uttrycks i ml och i %

Bild som visar volumetri i text om lymfödem Bild som visar mätpunkter vid omkretsmätning benet

Volumetri

Fasta mätpunkter, utanför den anatomiska
strukturen, för omkretsmätning.

 

   
Omkretsmätning var
4:e centimeter
Med fördel används ett special-
måttband där vikter drar ihop
måttbandet för att minska
felkällan vid upprepade
mätningar.

Kompletterande undersökningar

  • Ultraljud (UL)
  • Magnetisk resonanstomografi (MRT)
  • Tissue dielectric constant (TDC) mäter vätska i subkutana vävnaden med elektromagnetiska vågor
  • Lymfscintigrafi (nuklearmedicinsk undersökning med hjälp av radioaktiva spårämnen)
 
Överarm utan lymfödem Överarm med lymfödem.
Notera det förtjockade subkutana fettlagret.

MRT-bilder av överarmarna på en patient med ensidigt armlymfödem

Behandling

[Lymfödem, vård och behandling]

Denna text gäller även barn

Behandlingen av lymfödem kan vara både fysikalisk och kirurgisk. Målet för behandlingen är att minska ödemets volym och patientens känsla av tyngd och spänning i vävnaden.

Eftersom större delen av patienterna har haft cancer är det viktigt med noggrann läkarundersökning för att utesluta återfall av cancern som orsak till ödemet, och för att identifiera kontraindikationer, innan behandling inleds. Det är viktigt att patienten är medveten om att behandlingen oftast bara kan lindra symtomen, inte bota tillståndet. Emellertid kan mycket tidigt upptäckta lymfödem ibland behandlas så framgångsrikt att inga eller mycket små symtom kvarstår.

Fysikalisk behandling

Den fysikaliska behandlingen av lymfödem består ofta av en kombination av behandlingsmetoder. Kombinationen av behandlingsmetoder bestäms av i vilket stadium lymfödemet är.

  • Rådgivning - infektionsrisk, hudvård, fysisk aktivitet och belastning.
  • Kompression med kompressionsdelar eller bandagering.
  • Utbildning i egenvård.
  • Tillägg med manuellt lymfdränage och/eller lymfpulsatorbehandling.

Rådgivning

Rådgivningen är i första hand inriktad på att förebygga försämring av lymfödemet. I patientgrupper där det finns en ökad risk för att utveckla lymfödem, framför allt patienter med cancer som behandlats både med lymfkörtelutrymning och strålbehandling och som är överviktiga samt fysiskt inaktiva, kan råden ges redan i förebyggande syfte.

Informera om

  • lymfsystemets ytliga och djupa flöde och flödesriktningar. Så långt det är möjligt bör även påverkan på lymfödemet beskrivas individuellt för att underlätta förståelsen av övriga åtgärder som kan hindra det ytliga lymfflödet såsom
    • åtstramning av kläder och smycken
    • lokalt tryck av till exempel axelband, ryggsäcksremmar eller korslagda ben.
Bild som visar tryckavlastning av BH-band
Undvik åtstramning genom tryckavlastning av BH-bandet
  • positiv inverkan på lymfödemet
    • genom högläge av den svullna kroppsdelen under natten och kortare perioder under dagen framför allt vid nydebuterade ödem
    • av måttligt muskelarbete och arbete med stora muskelgrupper, så kallad muskelpump [7] men även av kraftigare muskelarbete under förutsättning att kapaciteten byggs upp under en längre period [8]
    • genom korta pauser då och då. I yrkesarbete såväl som i hemmet bör möjlighet till varierat arbete utnyttjas till exempel växla stillasittande datorarbete med aktivitet som ger rörelse för den svullna kroppsdelen
    • viktnedgång för överviktiga patienter
  • att bastubad och solning medför, på grund av värmeökning, ökad blodcirkulation och därmed ökad lymfproduktion. Bedömning görs individuellt. Generellt för resor till varmt klimat gäller att hålla extremiteten avkyld. Det är oftast positivt med ökad möjlighet till gynsamma aktiviteter som simning och vattengympa i bassäng.

Infektionsrisk

Patienten ska informeras om att snabbt insättande svullnad, rodnad och värme i den drabbade kroppsdelen samt ofta hög feber och ibland illamående, är tecken på en rosfeberinfektion (erysipelas).

Bild som visar rosfeberinfektion på arm

Rosfeber ska behandlas omgående med antibiotika. Patienter som har haft flera attacker ska ha tillgång till antibiotika hemma att ta vid begynnande symtom alternativt inta låga doser av antibiotika kontinuerligt under längre tid (1 år) [9].

Hudvård

För att förebygga sprickbildning och andra hudskador bör mjukgörande hudlotion, helst med lågt pH-värde, användas. Detta är särskilt viktigt i avancerade stadier av lymfödemet, då huden blir torr, skör och oelastisk [10]. Svampinfektioner, eksem, sår och allergiska reaktioner ska behandlas snarast.

Fysisk aktivitet och belastning

När det gäller fysisk träning bör patienternas egna intressen tillvaratas så mycket som möjligt för att underbygga rörelseglädje. Kraftigt muskelarbete, exempelvis styrketräning, kan upplevas mycket positivt av vissa patienter. Direkt efter träningen ökar vätskevolymen normalt och återställs inom ett dygn även i ödemområdet [11]. Styrketräning under längre tid varken förbättrar eller förvärrar ett lymfödem [12], men volymkontroll bör göras regelbundet de första två månaderna efter start [13]. Principerna för träning, till exempel styrketräning, stavgång eller simning, är desamma som för alla otränade personer, det vill säga att starta på relativt låg nivå och långsamt öka ansträngningsgraden under en längre tidsperiod. Det är också viktigt att värma upp före träningen och varva ner efteråt.

Några veckors intensiv träning med stavgång (minst 30 min, minst 3 gånger i veckan, med pulshöjande intensitet) har visat sig kunna minska lymfödem i armen [14].

Maximalt muskelarbete, som till exempel mycket tunga lyft och/eller långvarigt kraftigt muskelarbete kan förvärra lymfödemet. Inom detta område finns avsevärda individuella skillnader och patienten bör uppmanas att "lyssna på sin kropp".

Kompression

viktigt.gif

Kompression är den mest effektiva lymfödemreducerande behandlingen. Syftet är att höja det interstitiella trycket och därmed minska filtration och lymfproduktion, samt öka resorptionen till lymf- och vensystemet.

Vid större lymfödem med pitting, kan kompression genom bandagering användas i syfte att snabbt minska ödemvolymen i en intensivbehandlingsfas. Bandaget, bestående av tryckfördelande polstring och lindor i flera lager, bör sitta dygnet runt och förnyas dagligen för att anpassas till den minskande volymen. Intensivbehandlingen bör ske dagligen under vardagar och bör pågå tills volymreduktionen når steady state, oftast 1-2 veckor. Insyning av befintliga kompressionsdelar minskar också volymen, men tar längre tid för att uppnå full effekt. Även justerbar kompression enbart eller som tillfällig förstärkning ovanpå kompressionsdelen kan användas. Målet för båda  behandlingarna är att all pitting ska försvinna.

Kompressionsdelar används i första hand för att minska ödemvolymen exempelvis vid ett nyupptäckt litet lymfödem eller för att stabilisera volymen efter en period av intensivbehandling. Fortsatt volymminskning kräver kontinuerlig anpassning av kompressionsdelen som kan ske genom insyning av befintlig sådan.

Om kompressionsbehandlingen inte ger optimal effekt kan den i vissa fall kompletteras med tilläggsbehandlingar, såsom manuellt lymfdränage och/eller lymfpulsatorbehandling, för ytterligare effekt.

Vid all kompressionsbehandling hos barn i tillväxtåldern gäller viss försiktighet. Kompressionen när det gäller både bandage och tillverkade kompressionsdelar verkar cirkulärt och kan leda till felställningar i skelettet i händer och fötter. Kompressionsstrumpor med helfot måste förnyas ofta för att inte hindra den normala tillväxten av foten. Barn i tillväxtåldern bör ha kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut som ser till helheten, har kunskap om den naturliga motoriska utvecklingen och kontrollerar rörelsemönster.

viktigt.gif

Kompressionsdelen är ett obligatoriskt behandlingshjälpmedel som ordineras, utprovas och kontrolleras av kompetent och van personal med kunskap i måttagningsteknik och kännedom om sortiment. Om utprovningen sker av annan än behandlande terapeut krävs nära samarbete och kommunikation om utfallet.

Kompressionsdelar finns i olika kompressionsklasser fastställda av Europeiska Standardiseringskommittén [15]. Kompressionsdelar finns i olika standardstorlekar, men kan även måttbeställas. Vid behov kan även flera lager av kompressionsdelar användas. Det är viktigt att kontrollera att patienten kan sköta kompressionsdelen och klarar på- och avtagning, eventuellt med speciella hjälpmedel. Användningen av kompressionsdelar avgörs individuellt och kan variera från hela dygnet till endast vid speciellt påfrestande tillfällen.

 

Kompressionshandske med fingrar
kombinerad med kompressionsärm
(olika fabrikat)
Tåkappa, kompressionsdel för tår
och framfot

 

 

Tåkappan kan kombineras med till
exempel en kompressionsknästrumpa
med öppen tådel
Exempel på en dåligt
anpassad kompressionsärm.

 

 

Både kompressionshandsken och
kompressionsärmen syddes in för att
öka trycket och därmed
ytterligare minska ödemet.
Justerbar kompression finns i olika
utföranden för hand/arm och fot/ben

Kombinationsbehandlingar

Kompression är den mest effektiva lymfödemreducerande behandlingen som i vissa fall kan kompletteras med tilläggsbehandlingar, såsom manuellt lymfdränage och/eller lymfpulsatorbehandling, för ytterligare effekt.

Bild som visar lymfödem före intensivbehandling
Före intensivbehandling
Bild som visar resultat efter 14 dagars intensivbehandling
Efter 14 dagars intensivbehandling
Bild som visar bandagering under intensivbehandling
Bandagering under intensivbehandling
Bild som visar utprovning av kompressionsdelar
I slutet av intensivbehandlingen utprovas kompressionsdelar

Manuellt lymfdränage

Manuellt lymfdränage är en massagemetod. Ett lätt tryck används för att inte framkalla ömhet eller rodnad i huden. Behandlingen med proximal massageriktning startar centralt, övergår i närmaste ödemfritt område och fortsätter till det ödematösa området. Behandlingen bygger på goda kunskaper i anatomi och fysiologi och var det normala lymfflödet blockeras. Metoden har begränsad effekt under intensivbehandling [12] och långtidsbehandling är otillräckligt dokumenterad.

Lymfpulsatorbehandling

Det finns varierande typer av teknisk utrustning för lymfpulsatorbehandling med manschetter som är utformade på olika sätt. Metoden har ingen dokumenterad effekt under intensivbehandling [16] men har begränsad effekt under långtidsbehandling i hemmet [17].

Bild som visar lymfpulsatorbehandling
Lymfpulsatorbehandling. Bilden visar en manschett med många kamrar. Trycket kan ställas in individuellt.

Egenvård

Eftersom lymfödem är en kronisk åkomma bör patienten efterhand få undervisning i egenvård [18]. Detta kan med fördel ske i form av gruppundervisning i en lymfödemskola [19], men bör också anpassas individuellt. Överviktiga patienter har ökad förekomst av lymfödem [20] och viktminskning kan minska ödemvolymen [21]. Dessa patienter bör få hjälp med att minska i vikt.

Kirurgisk behandling

Då fysikalisk lymfödembehandling nått steady state och en besvärande volymskillnad med minimal pitting fortfarande kvarstår domineras denna volym av nybildad fettvävnad. Kirurgisk behandling i form av fettsugning kan då övervägas.

Bild som visar lymfödem vänsterben

Volymen minskar inte längre med olika behandlingsåtgärder. Pitting saknas. Patienten planeras för fettsugning av vänster ben. Fettsugningen förutsätter att patienten använder kompression dygnet runt.

 

Fettsugning av låret pågår. Observera
tjockleken på hudvecken före (till höger
i bild) och efter fettsugning (till vänster
i bild)
 

 

Efter avslutad fettsugning bandageras
hela benet för att undvika eller minska
operationssvullnaden

 

Efter fettsugning:
Den första måttbeställda
kompressionsstrumpan har provats och
behöver redan sys in för att anpassas
till benets nuvarande form och storlek.

 

Samma patient 6 månader efter
fettsugning.
 

Läkemedelsbehandling

Diuretika bör i princip inte användas vid behandling av lymfödem, då vätska dras till blodet medan plasmaproteiner i interstitiet blir kvar på grund av sin storlek. En mer utförlig beskrivning av behandling finns i Nationellt vårdprogram. [1]

Uppföljning

Efter insatt lymfödembehandling bör regelbunden kontroll av volym, kompressionsdelar och patientens följsamhet till rekommenderad behandling ske i början med några veckors mellanrum. Det kan sedan, vid steady state, minskas till 1-2 gånger per år. Behandlingen/egenvården är oftast livslång.

Om det visar sig vid uppföljningen att ett lymfödem på grund av tidigare cancerbehandling har ökat snabbt i volym, trots följda behandlingsinstruktioner, måste ett eventuellt recidiv övervägas och en ny utredning påskyndas.

Lymfödem i den palliativa vården

Lymfödemet kompliceras ofta av en generell ödemtendens genom exempelvis försämrad nutritionsstatus, hypoalbuminemi eller hjärtinkompensation. Målet inom den palliativa vården är att minska obehag och lidande. Befintliga behandlingsmetoder bör anpassas till patientens förutsättningar.

Lymfödem och smärta

Det finns inga belägg för att lymfödemet i sig själv orsakar smärta. Undantag kan utgöras av obehandlat lymfödem som kan orsaka en ökad spänningskänsla i vävnaden, vilket av patienten kan uppfattas som värk. Denna spänning minskas betydligt eller försvinner helt vid behandling av lymfödemet.

Framför allt i samband med cancerbehandling kan smärta av olika slag förekomma, som kan förklaras av neurogen påverkan orsakad av kirurgi, cytostatika och strålbehandling. Smärta kan förekomma vid stora lymfödem där extremitetens tyngd utgör belastning på andra strukturer och orsakar sekundära symtom såsom tendiniter, muskelspänningar och ledpåverkan till exempel i fötterna. Följaktligen är det viktigt att identifiera smärtans ursprung för att kunna ge adekvat behandling.

Referenser och regelverk

[Lymfödem, vård och behandling]

  1. Svensk Förening för Lymfologi (SFL) - Vårdprogram lymfödem. Reviderad upplaga 2016, uppdateras därefter kontinuerligt. Hämtad från: http://www.lymfologi.se/vardprogram-lymfodem/Riksplaneringsgruppen mot lymfödem.
  2. Henriksson T-G, Wallenius I. Lymfödem : uppkomst, klinik och behandling. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2000.
  3. Mortimer PS, Rockson SG. New developments in clinical aspects of lymphatic disease. J Clin Invest. 2014 Mar 3;124(3):915-21. Epub 2014 Mar 3. Review. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590276
  4. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PA. Lymphedema: a primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin. 2009;59(1):8-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19147865
  5. Brorson H. Lymfsystemet och dess sjukdomar. I: Jeppsson B, editor. Kirurgi. 2. [rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur; 2005.
  6. Stanton A, Modi S, Mellor R, Levick R, Mortimer P. Diagnosing breast cancer-related lymphoedema in the arm. J Lymphoedema 2006;1(1):12-5.
  7. Lane K, Worsley D, McKenzie D. Lymphoscintigraphy to evaluate the effects of upper body dynamic exercise and handgrip exercise on radiopharmaceutical clearance from hands of healthy females. Lymphat Res Biol. 2005;3(1):16-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15770082
  8. Cormie P, Pumpa K, Galvão DA, Turner E, Spry N, Saunders C, Zissiadis Y, Newton RU. Is it safe and efficacious for women with lymphedema secondary to breast cancer to lift heavy weights during exercise: a randomised controlled trial. J Cancer Surviv. 2013 Sep;7(3):413-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23604998
  9. Lymphoedema Framework. Best practice for the management of lymphedema : international consensus. Skin care and cellulitis/erysipelas, Table 4, s.2. London: MEP Ltd; 2006 [läst 2014-07-14]Hämtad från: http://www.woundsinternational.com/pdf/content_175.pdf.
  10. Casley-Smith JR, Boris M, Weindorf S, Lasinski B. Treatment for lymphedema of the arm—the Casley-Smith method: a noninvasive method produces continued reduction. Cancer. 1998;83(12 Suppl American):2843-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9874410
  11. Johansson K, Tibe K, Weibull A, Newton RC. Low intensity resistance exercise for breast cancer patients with arm lymphedema with or without compression sleeve. Lymphology. 2005;38(4):167-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16515225
  12. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary intervention for cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis. Cancer 2011 Mar 15; 117(6):1136-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21381006
  13. Johansson K, Klernäs P, Weibull A, Mattsson S. A home-based weight lifting program for patients with arm lymphedema following breast cancer treatment: a pilot and feasibility study. Lymphology 2014; Jun;47(2): 51-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25282871
  14. Jönsson L, Johansson K. The effects of pole walking on arm lymphedema and cardiovascular fitness in women treated for breast cancer. A pilot and feasibility study. Physiother Theory Pract. 2014 May;30(4):236-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24175620
  15. SS 872400:2012. Medicinska kompressionsstrumpor - Krav och provningsmetoder http://www.sis.se/h%C3%A4lso-och-sjukv%C3%A5rd/farmakopprodukter/medicinska-material/ss-8724002012.
  16. Shao Y, Qi K, Zhou QH, Zhong DS. Intermittent pneumatic compression pump for breast cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Oncol Res Treat. 2014;37(4):170-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24732640
  17. Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma-associated lymphedema. A randomized, prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer. 2002 Dec 1;95(11):2260-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12436430
  18. Ridner SH, Fu MR, Wanchai A, Stewart BR, Armer JM, Cormier JN. Self-management of lymphedema: a systematic review of the literature from 2004 to 2011. Nurs Res. 2012;61(4):291-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22565103
  19. Lindquist H. Kunskaper och egenvård i samband med lymfödemskola. Nordisk fysioterapi. 2001;5:27-9.
  20. Johansson K, Ohlsson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C. Factors associated with the development of arm lymphedema following breast cancer treatment: a match pair case-control study. Lymphology. 2002;35(2):59-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12081053
  21. Shaw C, Mortimer P, Judd PA. A randomized controlled trial of weight reduction as a treatment for breast cancer-related lymphedema. Cancer. 2007;110(8):1868-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17823909


Relaterad information

[Lymfödem, vård och behandling]

Patientinformation

1177 Vårdguiden. Lymfödem. Hämtad från: https://www.1177.se/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Lymfodem/

1177 Vårdguiden. Bröstcancer. Hämtad från: http://www.1177.se/Tema/Cancer/Cancerformer-och-fakta/Cancerformer/Brostcancer/.

1177 Vårdguiden. Lymfsystemet. Hämtad från: http://www.1177.se/Tema/Kroppen

Svensk förening för lymfologi. Hämtad från: http://www.lymfologi.se

Testa dina kunskaper

[Lymfödem, vård och behandling]

Här kan du testa dina kunskaper. Testet är ett komplement till texterna i Vårdhandboken.

Hur definieras lymfödem?

Varför uppstår lymfödem?

Förutom vävnadsförändringar på grund av lymfödemet samt nybildning av fettvävnad finns förhöjd risk för vilken komplikation?

Hur mycket lymfa förs normalt till blodbanan per dygn?

Vad innebär det att transportbehovet är högre än transportkapaciteten?

Vilken är en av de största orsakerna till sekundära lymfödem i världen?

Vad är utmärkande vid såväl primära som sekundära lymfödem?

Ödemminskning vid högläge eller på natten – tyder på vilket stadium?

Vad ingår i de objektiva mått som primärt används vid utredning av lymfödem?

Vilket är målet med behandlingen av lymfödem?

Vilken är den mest effektiva lymfödemreducerande behandlingen ensamt eller i kombination?

Vilket påstående stämmer?

När övervägs kirurgisk behandling i form av fettsugning?