Översikt

[Munhälsa]

Munnen är betydelsefull

Munnen har en betydande roll både medicinskt, socialt och psykologiskt. En frisk och fräsch mun betyder mycket för välbefinnande och livskvalitet. Förmågan att kunna tugga, svälja och uppleva smak är viktig för välmåendet. Välskötta tänder tillhör idag den sociala normen och en frisk munhåla utgör basen för en god nutrition.

Munnens hälsa påverkar allmänhälsan. Samtidigt kan en nedsatt allmänhälsa och vissa typer av mediciner eller behandlingar påverka munnens hälsa negativt.

Munhygien

En god munhygien innefattar att regelbundet avlägsna den plackbildning som hela tiden bildas i munnen. Även personer utan tänder och som sondmatas har behov av munhygien, då bakterier växer även utan att föda intas via munnen.

Vikten av en god munhygien ökar om kroppens immunsystem är nedsatt. Detta gäller särskilt vid långvarig sjukdom eller i samband med behandling som negativt påverkar personens egna försvarsfaktorer. Ökade munhygieninsatser krävs också när bakterieväxten i munhålan gynnas, till exempel vid muntorrhet.

Det kan ibland vara svårt, både ur teknisk och etisk synvinkel, att upprätthålla en god munhygien. Individens motorik och förmåga att samarbeta spelar stor roll.

Att hjälpa en person med munhygienen bygger på ett stort förtroende, där personens egna önskemål är centrala. Det är aldrig acceptabelt att negligera munhålans dagliga hygien, även om individen själv inte inser behovet att munhygien. Föreligger det svårigheter att upprätthålla en god munhygien bör tandvården konsulteras.

Tandvårdslagen

Tandvårdslagen tar stor hänsyn till sambandet mellan munhälsa och sjukdom. Bland annat erbjuds vissa personer med funktionsnedsättning och äldre kostnadsfri uppsökande tandvård.

Uppsökande tandvård omfattar dem med ett varaktigt och omfattande behov av vård- och omsorgsinsatser både i ordinärt boende och i särskilda boenden. Detta innebär rätt till kostnadsfri munhälsobedömning i det egna boendet och nödvändig tandvård för samma avgift som inom hälso- och sjukvården. Personalen erbjuds också undervisning i munvård.

Systemet bygger på ett nära samarbete mellan kommun och tandvård. Vem som har rätt till uppsökande verksamhet avgörs i regel av ansvarig sjuksköterska eller biståndshandläggare. Vårdpersonalen ansvarar för att vårdtagarna informeras om sina rättigheter och ges möjlighet att tacka ja eller nej samt att kontakt med tandvården etableras. Den tandvårdspersonal som bedriver uppsökande tandvård ska ge individuell information och instruktion till vårdtagare och/eller vårdpersonal samt erbjuda munvårdsutbildning till vårdpersonal. Arbetsledningen ansvarar för att vårdpersonalen deltar i erbjuden munvårdsundervisning.

Det har framkommit [1] att vårdpersonal har bristfälliga kunskaper om munhälsovård och att munhälsovårdande arbetsuppgifter lågprioriteras. Satsningar på utbildning i munhälsovård, förbättrad dokumentation och munvårdsombud bland vårdpersonalen har emellertid visat sig kunna förbättra situationen [1,2,3]. Lagen ger också vissa vårdtagare rätt att få tandvård under en begränsad tid enligt samma avgifter som inom hälso- och sjukvården om tandbehandlingen är ett led i medicinsk behandling, exempelvis infektionssanering inför en hjärtklaffoperation.

Påverkansfaktorer

[Munhälsa]

Sjukdom påverkar munhälsan

Olika sjukdomar och behandlingar kan öka risken för problem i munhålan. Det gäller till exempel behandlingar som stör den mikrobiella jämvikten i munhålan, bland annat antibiotikabehandling, eller behandlingar som påverkar slemhinnans försvarsförmåga, såsom behandling med cytostatika och immunosuppressiva läkemedel.

Den vanligaste orsaken till ökad risk för sjukdomar i munhålan är nedsatt salivproduktion, muntorrhet.

Kost påverkar munhälsan

För en fullvärdig nutrition fordras att kosten är näringsriktig, men också att den erbjuder ett visst tuggmotstånd. Det ökar salivsekretionen vilket i sin tur underlättar både tuggning och sväljning.

Servera vatten, gärna med isbitar, men undvik sockerhaltiga produkter, i synnerhet mellan måltiderna. Undvik dessutom småätande om inte medicinska skäl föreligger.

Småätande ökar kraven på munhygien.

Inspektion av munhålan

[Munhälsa]

Personer som kan ska själva utföra sin munvård. Samtidigt är det många, framför allt äldre och omvårdnadsberoende personer, som inte klarar detta men som av integritetsskäl inte vill ha hjälp utan snarast värjer sig. Läs mer i detta avsnitt, kapitlet Munvård.

Vid första vårdtillfället görs en munbedömning, lämpligen med användning av ett munbedömningsinstrument, och nödvändiga åtgärder sätts in. Speciell uppmärksamhet måste ges till patienter som har eller är i risk för att utveckla problem med munhälsan. Läs mer i detta avsnitt, kapitlet Munvård och munbedömningsinstrument.

En regelbunden inspektion av munhålan kan ibland behövas, även på patienter som själva sköter sin munvård, eftersom problem inte alltid uppmärksammas och rapporteras av individen själv.

1. Säkerställ att belysningen är god. Använd gärna ficklampa och spatel.
2. Bedöm tänder, proteser, slemhinnor och tunga.
3. Rapportera till ansvarig sjuksköterska som dokumenterar.
   • beläggningar och skador på tänder och proteser
   • sår, rodnader och beläggningar på slemhinnor och tunga.
4. Var särskilt observant på svampinfektioner som är mycket vanliga hos personer med muntorrhet och hos personer som har sänkt immunförsvar och/eller är i allmänt dålig kondition. Svampinfektioner yttrar sig oftast som vitaktiga beläggningar eller starkt rodnad slemhinna och är som regel förenade med symtom i form av sveda och/eller förändrad smak.
5. Kontakta tandläkare, tandhygienist eller läkare vid behov.

En noggrann munhåleinspektion behövs när en patient/vårdtagare ändrar sitt ätbeteende, exempelvis vägrar att äta eller reagerar onormalt på kall och varm mat eller dryck

Muntorrhet

[Munhälsa]

Muntorrhet kan innebära två olika tillstånd. Det ena är den subjektiva upplevelsen av muntorrhet (xerostomi) medan det andra är en objektivt uppmätt minskning av mängden producerad saliv (hyposalivation). Ofta, men långt ifrån alltid, sammanfaller de två tillstånden.

Muntorrhet påverkar i hög grad det allmänna välbefinnandet och livskvaliteten. Orsaken är oftast biverkan av läkemedel, men vissa sjukdomstillstånd kan också ge muntorrhet, liksom syrgasbehandling. Muntorrhet ökar risken för dålig munhälsa. 

Brist på saliv ger besvär

Brist på saliv kan ge svårigheter att tala, tugga och svälja. Andra vanliga besvär är munsveda och skavande proteser.

Saliven är en viktig del av kroppens försvar. Dessutom är det salivskikt som normalt täcker slemhinnorna i mun och svalg av stor betydelse för kroppens naturliga försvar mot bakterie-, virus- och svampinfektioner. En minskning av salivsekretionen ökar också risken för karies.

Ett nedsatt salivflöde måste kompenseras med frekvent munvård.

Läs mer i texten om munvård.

Besvären kan lindras genom att patienten dricker eller sköljer munnen ofta, så att slemhinnorna fuktas. Undvik sockerhaltiga drycker. Det finns också salivstimulerande medel eller saliversättningsmedel som kan ges.

Orsaker till muntorrhet

Orsaker till muntorrhet bör utredas och åtgärdas. En ibland förbisedd anledning till muntorrhet kan vara munandning.

Sjukdomar

Bland sjukdomar som åstadkommer muntorrhet är Sjögrens syndrom ett exempel. Vissa andra kroniska sjukdomstillstånd som till exempel reumatoid artrit och diabetes kan också påverka salivproduktionen och munhälsan.

Strålbehandling

Minskad salivsekretion är en vanlig följd av strålbehandling, i synnerhet vid strålning mot huvud, nacke och hals. Eftersom även helkroppsbestrålning inkluderar huvud, hals och nacke påverkas salivproduktionen. Hos barn påverkas dessutom salivkörteltillväxten av helkroppsbestrålning.

Sjukdom och läkemedelsbehandlingar

Forskningsresultat visar tydligt [4] att kombinationen av sjukdom och läkemedelsbehandling ökar risken för minskad salivproduktion.

Läkemedelsbiverkningar

Muntorrhet är den tredje vanligaste läkemedelsbiverkan [5]. Läkemedel med rent antikolinerg effekt, exempelvis tri- och tetracykliska antidepressiva läkemedel har, liksom diuretika, en negativ inverkan på salivmängden.

Antalet läkemedel [5] är den enskilda faktor som har störst betydelse för såväl upplevelse av muntorrhet som mängden producerad saliv. Ju fler läkemedel, desto större är risken för muntorrhet.

Munvård och munbedömningsinstrument

[Munhälsa]

Munvård består av

• tandborstning
• rengöring av munhålan
• rengöring av fasta och avtagbara protetiska tandersättningar. Läs mer i texten Tandprotetiska ersättningar.
• behandling av uttorkade slemhinnor.

Patienten/vårdtagaren ska själv i möjligaste mån sköta sin munvård, om det behövs med stöd av vårdpersonalen. Ibland måste dock vårdpersonalen ta hela ansvaret, till exempel om patienten/vårdtagaren har en funktionsnedsättning eller är svårt sjuk. Tänk också på att personer som inte själva kan förflytta sig eller lyfta armarna kan behöva hjälp för att skölja munnen då och då, särskilt efter en måltid.

Munvård till personer i livets slutskede kan innebära ett etiskt dilemma men ska ses som andra palliativa vårdinsatser. Det kan till och med vara så att vården av munhålan ökar i betydelse, som en följd av att munslemhinnan blir uttorkad och krustor av intorkat slem bildas.

Som i allt omvårdnadsarbete är det lämpligt att informera den person som inte klarar att sköta sin munvård själv innan man börjar. Detta gäller även om personen är medvetslös.

Tänk på att det är viktigt att ge god munvård minst en gång per dygn och då helst på kvällen.

Dokumentera status, förändringar och eventuella åtgärder.

Beakta risken för blod- och salivburen smitta

Munbedömningsinstrument

I Sverige har ett reviderat munbedömningsinstrument [6] testats och bedömts använbart för både sjuksköterskor och undersköterskor. Instrumentet är designat av Eilers et al. [7]. Tillstånd att översätta instrumentet till svenska erhölls från University of Nebraska Medical Center. Det modifierades av Pia Andersson, Högskolan Kristianstad, 1994 och har reviderats i september 2000, 2001 och 2012.. En version av instrumentet ingår i Senior alert. Länk finns i Relaterad information.

Länk till munbedömningsinstrument (pdf)

Tandborstning och rengöring av munhålan

[Munhälsa]

Tillämpa basala hygienrutiner

• Om patienten/vårdtagaren har avtagbara proteser, ska de tas ut innan tandborstningen påbörjas.
• Eventuell protes placeras på en servett, i en rondskål eller liknande. Läs om rengöring av fastsittande bro- eller käkbensförankrade proteser samt avtagbara proteser i detta avsnitt, kapitlet Tandprotetiska ersättningar.
• Använd en mjuk tandborste med relativt litet borsthuvud. Ett kraftigt skaft ger bäst grepp.
• Vid eventuell användning av elektrisk tandborste bör tandvårdspersonal rådfrågas.
• Eventuell tandkräm ska innehålla fluor. För patienter med torra och känsliga slemhinnor kan specialtandkräm vara nödvändig.
• Även andra munhygieniska hjälpmedel kan behövas, såsom tandstickor, tandtråd och mellanrumsborstar. Rådgör med tandvårdspersonalen.

Barn upp till tio års ålder behöver alltid få hjälp med tandborstning.

Om patienten/vårdtagaren inte är sängbunden borstas tänderna lättast
om personen sitter på en stol. Den som ska borsta står snett
bakom patienten/vårdtagaren och stöder dennes huvud mot sin kropp med
den arm och hand som inte håller i tandborsten. Om det behövs
håller patienten/vårdtagaren en rondskål i hakhöjd.

Borsta systematiskt

• Borsta tänderna systematiskt på tändernas utsidor, insidor och tuggytor.
• Försök hålla ut kinder och läppar med den hand som stöder patientens/vårdtagarens huvud, för att se bättre.
• Var försiktig när du borstar längst in i munnen där en kväljningsreflex lätt kan utlösas.
• Åtkomligheten blir bättre vid tandborstning på tändernas utsida längst bak i munnen om patienten/vårdtagaren stänger munnen något.

Om patienten/vårdtagaren är sängbunden underlättas arbetet om patienten halvsitter.

Rengöring av munhålan

1. Hela munhålan ska inspekteras, både hos patienter/vårdtagare som är tandlösa och hos dem som har tänder.
2. Om det finns beläggningar på tungan eller i gommen rengör man med en mjuk tandborste doppad i ljummet vatten. Alternativt används en fuktad rundtork, som fästs på en peang eller en skaftad torrpackad skumgummitork, som doppats i ljummet vatten eller i av tandvårdspersonal speciellt rekommenderad lösning.
3. Låt patienten skölja med vatten.

Läs mer i texten om behandling av uttorkade slemhinnor.

Behandling av uttorkade slemhinnor

[Munhälsa]

En uttorkad munslemhinna är mycket sårbar och kräver särskild behandling.

I regel beror uttorkningen på att salivproduktionen har minskat. Saliven är rik på muciner som skapar det slem som skyddar munslemhinnan.

En uttorkad slemhinna är som regel rodnad. Ibland finns även vitaktiga beläggningar, särskilt på tungan, och krustabildningar. Krustabildningar är särskilt vanliga i samband med munandning.

Krustor löses genom att man tvättar med rundtork eller skaftad torrpackad skumgummitork.

Tillämpa basala hygienrutiner

Sätt fast torken noggrant på peangen så att den inte lossnar och faller ned i svalget.

1. Tvätta omväxlande med vatten och slemlösande eller smörjande medel tills krustan har lösts upp.
2. Kom ihåg att alltid byta tork mellan varje rengöringsmoment.
3. Avsluta alltid med att bestryka slemhinnan med saliversättningsmedel. Det ska alltid erbjudas personer med muntorrhet och tillförs antingen av vårdpersonalen eller av patienten/vårdtagaren själv.
4. Personer med egna tänder rekommenderas om möjligt salivstimulering med fluorsugtabletter eller fluortuggummin. Viss salivproduktion måste finnas för att tabletter ska kunna smälta i munhålan och inte skada munslemhinnan. Tandvårdspersonalen kan ge råd om lämpliga produkter.

Medvetslösa eller svårt sjuka patienter

[Munhälsa]

Var särskilt uppmärksam på munvård till medvetslösa eller svårt sjuka patienter.

Även hos personer som sondmatas bildas bakteriebeläggningar på tänderna, vilket kräver daglig munvård. Vid munvård till medvetslösa eller svårt sjuka personer behövs som regel två vårdare, en som rengör och en som stöder patientens huvud och suger rent från saliv och slem.

Informera alltid patienten om vad du tänker göra.

Tillämpa basala hygienrutiner

Använd alltid sug.

Tandborstningen görs på samma sätt som på en sängbunden person, men för att förhindra att vatten rinner ner i halsen vänds patientens huvud åt höger respektive vänster när motstående sidas tänder rengörs.

Förutom sug behövs rondskål och handduk och ofta också gummispatel eller annat hjälpmedel. Med hjälp av spateln kan man skonsamt öppna munnen i sidopartiet och därefter hålla isär tandraderna.

Rengöringen avslutas med att slemhinnorna bestryks med saliversättningsmedel och läpparna med vit vaselin.

Munvård till infektionskänsliga patienter

Infektionskänsliga personer kräver särskilda munvårdsrutiner. Kontakta den tandvårdsklinik som är knuten till avdelningen och hämta även information från vårdprogram avseende dessa personers munvård. [8]

Tandprotetiska ersättningar

[Munhälsa]

Tandprotetiska ersättningar indelas i två huvudgrupper, avtagbara och fastsittande. Det kan ibland vara mycket svårt att skilja på en fast och en avtagbar konstruktion och ibland förekommer båda samtidigt.

Det är viktigt att vårdpersonalen är förtrogen med tandprotetiska ersättningar, både fastsittande och avtagbara. Många gånger är det bara patienten/vårdtagaren själv som vet vad han eller hon har, eftersom munhålan är en av kroppens mest intima zoner. Inte ens de närstående har alltid kunskap om vilka ersättningar som finns.

Kontakta patientens/vårdtagarens ordinarie tandläkare eller sjukhustandvården om du är osäker på vilka tandprotetiska ersättningar som finns.

Avtagbara tandproteser

Avtagbara proteser bör alltid vara id-märkta.

Helprotes

Helprotes ersätter samtliga tänder i patientens
/vårdtagarens över- och/eller underkäke.

Delprotes

En delprotes ersätter ett antal förlorade tänder och kan utformas på många olika sätt. Vanligtvis är protesen förankrad till kvarvarande egna tänder med metallklamrar eller andra förankringselement. Ibland träs den avtagbara konstruktionen över tillslipade egna tänder och kan då vara förvillande lik en fastsittande protetisk ersättning.

Bett med avtagbar protes               Samma bett utan protes                 Den avtagbara protesen

Broprotes

En broprotes består av ett antal sammanlödda kronor i guld eller annan metall, täckta av tandliknande material i porslin eller plast. En broprotes består av stödtänder som är tillslipade egna tänder och en hängande broled som ersätter förlorade tänder. I vissa fall bärs en broprotes upp av endast ett fåtal egna kvarvarande tänder.

Bett med fast protes                   Samma bett utan protes               Brokonstruktionen innan den fästs

Käkbensförankrad broprotes

Käkbensförankrad broprotes (tandimplantat) är en konstruktion som blir allt vanligare. I många fall saknar personen helt egna tänder i en käke. I den tandlösa käken har man då opererat in implantatelement, i regel av titan som är synliga i munhålan. På dem fästs en fastskruvad broprotes.

Det finns också käkbensförankrade broproteser som endast ersätter några förlorade tänder. I sådana fall har personen således både egna tänder och tandimplantat.

Kontakta patientens/vårdtagarens ordinarie tandläkare eller sjukhustandvården om du är osäker på om vilka tandprotetiska ersättningar som finns och vilka de i så fall är.

Bett med käkbensförankrad      Samma bett innan protesen fästs      Proteskonstruktionen innan den fästs
protes

Rengöring av fastsittande tandproteser

Vid bro- och käkbensförankrad protes ges individuella rekommendationer eftersom dessa konstruktioner kan vara olika utformade. Dessutom uppmanas till regelbunden kontakt med tandläkare eller tandhygienist.

Rengöring av avtagbara tandproteser

1. Håll protesen stadigt och om möjligt över ett tvättställ där en pappershandduk läggs eller vatten tappas upp för att förhindra att den går sönder i samband med rengöringen.
2. Borsta avtagbara tandproteser med en mjuk borste och diskmedel eller protestandkräm, speciellt på den del som vilar mot slemhinnan.
3. Om det finns förankringselement, exempelvis metallklamrar: rengör den del som ligger an mot tanden extra noga.
4. Tänk på att inte använda våld när förankringselementen rengörs, eftersom risken då är stor för att de deformeras så att tandprotesen inte passar.

Kontakta tandvårdspersonal om det har bildats tandsten på en protes.

Rengöringstabletter kan användas men får inte ersätta borstning.

Det är extra viktigt med noggrann proteshygien om man har använt protesfixativ.

Förvaring av tandproteser

När en avtagbar protes inte används bör den förvaras fuktigt, då passformen annars kan förloras och/eller materialet spricka. Nyare proteser är mindre känsliga för uttorkning än äldre proteser.

Korttidsförvaring

Vid korttidsförvaring, upp till en vecka, kan man applicera en blöt bomullstuss på den slemhinnebärande delen av protesen.

Långtidsförvaring

Vid långtidsförvaring rengörs och desinfekteras protesen genom att den under 30 minuter förvaras i Hexident (Klorhexidinglukonat), 1 mg/ml. Protesen placeras därefter tillsammans med en fuktad kompress i en id-märkt plastpåse som tillsluts.

Referenser och regelverk

[Munhälsa]

1. Wårdh I. Oral health care in nursing. Attitudes, priorites and education. Thesis. Göteborg University. Gothenburg 2002.
2. Paulsson G. Caring for oral health in the elderly; Knowledge, conceptions and attitudes among nursing personnel. Thesis. Malmö University. Malmö 2000.
3. Andersson P. Assessments of oral health status in frail patients in hospital. Thesis. Malmö University. Malmö 2004.
4. Nähri T., Meurman J., Ainamo A. et al. Association between salivary flow rate and the use of systemic medication among 76-, 81-, and 86-year-old inhabitants in Helsinki, Finland. J.Dent.Res. 1992; 71: 1875-80.
5. Nederfors T. Xerostomia: Prevalence and pharmacotherapy. Thesis. Gothenburg: Göteborg University. 1996.
6. Andersson P, Persson L, Rahm Hallberg Ingalill, Renvert Stefan. Testing an oral assessment guide during chemotherapy treatment in a Svedish care setting: a pilot study. Journal of Clinical Nursing 1999; 8: 150-158.
7. Eilers J, Berger A.M & Petersen M.C (1988). Development, testing and application of the oral assessment guide. Oncology Nursing Forum 15, 325-330
8. Cancerfonden. Slutrapport. Munhälsa hos cancerpatienter - en interventionsstudie av vårdpersonal och patienter. 2004.

Regelverk

SFS 1985:125 Svensk författningssamling. Tandvårdslag

SFS 1998:1338 Svensk författningssamling. Tandvårdsförordning

Relaterad information

[Munhälsa]

Senior Alert, Riskbedömningsinstrument munhälsa (ROAG)

Senior Alert, film "ROAG - hur gör man riskbedömning av munhälsa?"