Översikt

[Dialys, hemodialys]

Dialys är en behandling som innebär att man renar blodet från slaggprodukter och olika toxiska ämnen, avlägsnar överskottsvatten samt reglerar elektrolyter. Dialysbehandling ordineras vid svår njursvikt, uremi, som kan vara akut eller kronisk. Behandling startas i regel när njurfunktionen minskat till 5-10 procent av den normala. Behandling sker vanligtvis på dialysmottagning på eller utanför sjukhus, men kan också utföras i hemmet.

Det finns olika former av dialys. I Vårdhandboken beskrivs HemoDialys (HD) och PeritonealDialys (PD), i dagligt tal bloddialys respektive "påsdialys".

Vid hemodialys renas blodet utanför kroppen, extrakorporealt, och det krävs en bra tillgång till blodbanan, så kallad access. Blodet pumpas kontinuerligt via plastslangar från patienten med hjälp av en dialysapparat, med relativt hög hastighet (250-350 ml/min) till dialysatorn - den konstgjorda njuren. Där sker filtrering av slaggprodukter och vatten genom ett halvgenomsläppligt membran. Det renade blodet går därefter i retur till patienten. Behandling ges vanligen 3 gånger i veckan och pågår oftast 4-5 timmar men det kan vara stora skillnader i tid och frekvens beroende på patientens tillstånd och grad av uremi. Normalt upplever patienten inget obehag under behandlingen. Om det uppstår komplikationer är dessa oftast relaterade till snabba förändringar i vätske- och elektrolytbalansen som påverkar blodtryck och muskelfunktion.

För att blodet inte ska koagulera i dialyssystemet ges vid varje behandlingstillfälle antikoagulantia, vanligen olika fraktioner av heparin. Det finns dock tillfällen då detta är kontraindicerat. Man kan då genomföra behandlingen med andra typer av regional antikoagulering, och i enstaka fall helt utan antikoagulantia.

AV-fistel

[Dialys, hemodialys]

Vid kronisk hemodialysbehandling krävs en bra blodaccess och om möjligt väljs AV- (Arterio-Venös) fistel i första hand. AV-fisteln görs vanligen på underarmen eller överarmen, och i sällsynta fall på lårets insida. Den anläggs genom att en artär kopplas samman med en ven. En del av artärblodet flödar då via anastomosen (förbindelsen)direkt över till venen, som på grund av flödet och det förhöjda trycket ökar i diameter. Venen kan efter 6-8 veckors mognad användas för nålsättning och access för dialys.

I första hand används patientens egna kärl till AV-fisteln. Om detta inte fungerar kan man använda ett konstgjort material, graft.

Personal som ska handha en AV-fistel eller graft måste ha adekvat utbildning inom området. Det krävs goda kunskaper för att kunna bedöma symtom som kan tyda på sviktande fistelfunktion.

AV-fistel i underarmen. Vid nålsättning i fisteln används venen.

Kontroller av AV-fisteln

Auskultation/palpation - funktionskontroll

Med stetoskop hörs över anastomosen det typiska bruset som uppkommer när artärblodet i takt med pulsen flödar över på vensidan. Men kan även ofta känna ett så kallat svirr genom att lägga ett finger över anastomosen. Om bruset upphört har Av-fisteln, av olika skäl, slutat fungera. Kontakta läkare.

Inspektion

Fisteln undersöks avseende:

• svullnad
• rodnad
• värmeökning
• smärta
• ömhet
• eventuellt vätskande/blödande stickställen

Vid något av dessa symtom ska läkare kontaktas. Symtomen kan vara tecken på en fistelinfektion, som kan vara ett mycket allvarligt tillstånd på grund av risken för sepsis och fistelruptur. Det sistnämnda är dock en ovanlig komplikation.

Dokumentation

Dokumentera all hantering och avvikelser i patientens journal.

Stickteknik

Det är viktigt med noggrann aseptik vid punktion av AV-fistel. Använd munskydd/visir för att skydda dig mot stänk.

Lokala anvisningar

Sticktekniken är olika i det egna kärlet och i graftet. Följ lokala anvisningar.

1. Desinfektera hudytan flödigt med klorhexidinsprit (5 mg/ml).
2. Invänta inverkningstiden, som är den tid det tar för medlet att torka in.
3. Sätt nålarna på plats och fixera noggrant enligt lokala anvisningar.

Lokala anvisningar

Se lokala anvisningar angående blodprover och perifer venkateter i arm där patienten har sin AV-fistel eller graft.

Tillämpa basala hygienrutiner

Avlägsnande av nålar

Använd munskydd/visir för att skydda dig mot stänk.

1. Dra ut nålen/nålarna och lägg samtidigt ett lätt tryck över insticksstället. Trycket anpassas efter blödningens intensitet, men får inte vara för hårt eftersom man då riskerar att skada AV-fisteln.
2. Tryck i minst 10 minuter eller tills blödningen upphört.
3. Sätt på sterilt förband som kan tas bort efter några timmar.

CDK

[Dialys, hemodialys]

CDK, central dialyskateter, används för access till blodbanan om patientens kärlstatus inte lämpar sig för AV-fistel, om behandlingen är temporär och/eller om behandlingen måste startas med kort varsel. En CDK, som i de flesta fall har dubbla lumen, läggs in via vena jugularis eller i undantagsfall vena subclavia. Den placeras så att spetsen på katetern ligger i vena cava superior, strax ovan höger förmak.

För akut behandling används oftast en temporär kateter, som kan ligga kvar ett antal veckor (4-12) beroende på patientens tillstånd, katetermaterial och tillverkarens rekommendationer. För långvarigt bruk läggs en permanent kateter som tunneleras för att förebygga infektion. Tunnelering innebär att katetern löper från kärlet en sträcka under huden för att sedan mynna ut genom huden på ett annat ställe, det så kallade exit-site. Infektionsskyddet utgörs av en subkutan kuff som får växa in medan katetern är suturerad under de första veckorna. Tunnelerade katetrar som växt in väl kan ligga kvar så länge de fungerar tillfredsställande, ibland flera år.

Såväl temporära som permanenta katetrar finns i olika utföranden där lumen, längd, material och diameter varierar. Produktinformation ska medfölja katetern.

Personal som ska hantera CDK:n måste informera sig om vilken typ av kateter patienten har och hur den ska skötas. Skötseln av katetern är av stor betydelse för hur länge den kan fungera.

Observera att vissa medicintekniska produkter, däribland katetrar, kan vara tillverkade av material som inte tål alla desinfektionsmedel. Följ noggrant produktinformationen från tillverkaren. Kateter ska väljas omsorgsfullt efter patientens behov.

Inläggning

Lokala anvisningar

Det finns olika rutiner kring inläggningsproceduren. En CDK ska läggas in av läkare som är väl förtrogen med tekniken. Följ lokala anvisningar.

Vad som alltid ska beaktas är:

Inläggning av CDK bör ske i operationssal eller liknande. Att lägga in en CDK är att betrakta som ett operativt ingrepp. som ska utföras av sterilklädd personal med steriluppdukning och preoperativ desinfektion av det hudområde där ingreppet ska göras. Personal som ska utföra ingreppet ska utföra preoperativ handdesinfektion.

Lokala anvisningar

Se lokala anvisningar angående sedvanliga preoperativa förberedelser.

Noggrann fixering av katetern, suturering och tejpning efter inläggning kan förhindra att kateterns läge rubbas och därmed minskas infektionsrisken.

Katetern röntgas efter inläggning för att verifiera läget samt för att utesluta pneumothorax.

Det kan lätt uppstå blödning från insticksstället de första timmarna efter ingreppet. Använd absorberande förband tills dess att blödningen stoppat. Sätt sedan på ett torrt förband som möjliggör inspektion.

Katetern bör märkas för att förhindra förväxling och det ska också framgå vilken lösning som använts i katetern för ett så kallat lås.

CDK, omläggning och användning

[Dialys, hemodialys]

Omläggning av insticksställe

Tillämpa basala hygienrutiner

Det är viktigt med noggrann aseptik vid omläggning av CDK.

Inspektion av insticksställe (exit site) ska ske inför varje dialysbehandling eller dagligen om patienten är inlagd på vårdavdelning. Tecken på infektion är rodnad, smärta, blödning, vätskande exit och klåda. Rapportera ovanstående iakttagelser till behandlingsansvarig läkare.

Omläggning sker var 5:e-7:e dag under förutsättning att högpermeabelt förband som är transparent används och att insticksstället är torrt och retningsfritt. Annars ska omläggning ske oftare.

Desinfektera insticksstället och huden runtomkring flödigt med klorhexidinsprit 5 mg/ml. Invänta inverkningstiden, det vill säga den tid det tar för medlet att torka in, och täck därefter exit site med transparent förband. Dokumentera datum för omläggning och eventuella avvikelser i patientens journal.

Användning

Katetern är avsedd för dialysbehandling

Undantag från ovanstående kan göras efter läkarordination. Beslutet ska då dokumenteras i patientens journal.

Lokala anvisningar

Se lokala anvisningar angående provtagning, infusioner och injektioner.

Tillämpa basala hygienrutiner

Vid all användning av CDK ska man arbeta aseptiskt.

• Innan CDK:n används ska läkemedlet som förhindrar koagulation (så kallat lås) i katetern avlägsnas.
• Katetern får aldrig lämnas öppen. Till varje skänkel måste alltid anslutas antingen stoppkork, luer-lock spruta eller dialysslangar.
• Direkt efter avslutad behandling ska katetern spolas igenom ordentligt med natriumklorid. Inga blodrester får finnas i katetern.
• Katetern ska mellan behandlingarna vara fylld med medel som förhindrar koagulation.
• Innan katetern försluts med stoppkorkar ska utsidan av skänklarna rengöras med natriumklorid för att få bort ev blodrester och därefter med av tillverkaren rekommenderat desinfektionsmedel, vanligen klorhexidinsprit, som får torka.
• Märkning av CDK:n ska göras, där typ av läkemedel som används som lås, mängd samt datum och signatur anges.
• När CDK:n inte används är det lämpligt att täcka förgreningen med t ex en tubgasstrumpa.

Patientinformation

Om patienten skrivs ut till hemmet och har kvar sin CDK är det viktigt att han/hon får information om vad som ska observeras och vilka åtgärder som ska vidtas vid eventuella komplikationer. Patienten bör få med sig stoppkorkar och kompresser samt telefonnummer vart han/hon kan vända sig vid eventuella problem.

CDK, avlägsnande

[Dialys, hemodialys]

Permanent CDK

Detta är ett operativt ingrepp och görs enligt samma rutiner som vid inläggningen.

Lokala anvisningar

Temporär CDK

Kan avlägsnas på avdelningen.

Tillämpa basala hygienrutiner

Det är viktigt med noggrann aseptik vid avlägsnande av en CDK.

1. Sänk patientens huvudända lägre än hjärtats nivå, för att motverka undertryck i de stora venerna. Undertryck kan orsaka luftemboli.
2. Avlägsna förbandet.
3. Desinfektera insticksstället och hudområdet runtomkring med klorhexidinsprit 5 mg/ml och invänta inverkningstiden, dvs den tid det tar för medlet att torka in.
4. Avlägsna suturer.
5. Dra ut katetern och komprimera minst tio minuter över insticksstället. Höj direkt efter avlägsnandet av katetern huvudändan till sittläge för att undvika hematombildning.
6. Kontrollera att katetern är hel och oskadd.
7. Vid misstanke om kateterrelaterad infektion kan läkare ordinera odling av kateterspets: Stick ned kateterspetsen direkt i ett sterilt provrör för bakterieodling och klipp med steril sax av cirka 5 cm av spetsen.
8. Sätt på sterilt och tätslutande förband. Detta för att undvika att luft sugs in genom hudtunneln/insticksstället. Förbandet bör vara kvar minst 24 timmar.
9. Ha patienten under uppsikt den tid läkare ordinerar.
10. Dokumentera datum för avlägsnande och eventuella avvikelser i patientens journal.

Femoraliskateter

[Dialys, hemodialys]

Vid behov av akut dialys när ingen blodaccess finns tillgänglig kan en dialyskateter för engångsbruk läggas i vena femoralis.

Inläggning

Lokala anvisningar

En femoraliskateter läggs in under sterila betingelser med så kallad Seldingerteknik. Patienten bör ligga i renbäddad säng och före inläggningen ha duschat samt tvättat hudområdet med desinfekterande tvättsvamp. Ingreppet ska utföras av sterilklädd personal med steriluppdukning och sterildukning kring det hudområde ingreppet ska göras. Personal som ska utföra ingreppet ska utföra preoperativ handdesinfektion.

Patienten upplever normalt inget obehag av katetern men måste ha sängläge under dialysbehandlingen.

Katetern ska fixeras väl och bör inspekteras under behandlingen, så att eventuell blödning upptäcks.

Femoraliskatetern avlägsnas vanligen efter behandlingen eftersom placeringen i ljumsken medför risk för infektion eller trombos.

Femoraliskateter, avlägsnande

[Dialys, hemodialys]

Avlägsnande

Tillämpa basala hygienrutiner

Det är viktigt med noggrann aseptik vid avlägsnande av en femoraliskateter. Använd munskydd/visir för att skydda dig mot stänk.

1. Avlägsna förbandet och inspektera området runt insticksstället, notera eventuell svullnad och/eller blödning.
2. Då katetern avlägsnats måste kompression över insticksstället ske tills blödningen har upphört.
3. Kontrollera att katetern är hel och oskadd.
4. Sätt på sterilt förband som kan tas bort efter några timmar.
5. Patienten ordineras sängläge upp till två timmar, beroende på kateterns grovlek.

Omvårdnadsaspekter

[Dialys, hemodialys]

Vätskebalans

Hos patienter med minskad eller upphörd urinproduktion som behandlas med hemodialys sker oftast en vätskeansamling i kroppen mellan dialysbehandlingarna. Den påverkar bland annat vikten och blodtrycket. Patienten ordineras en torrvikt som är målvikten efter dialys då överskott av vatten avlägsnats. Torrvikten måste ständigt värderas eftersom patienten kan minska respektive öka sin "egen" vikt.

Patienter som får hemodialys har i de flesta fall en vätskerestriktion som vanligen innebär att 500-1000 ml får intas per dygn, plus motsvarande dygnsmängden urin. Det är viktigt att vara observant på symtom på över- eller undervätskning hos patienter som får hemodialys.

Övervätskning

Synmtom på övervätskning är

• ödem framför allt i anklar/ben
• stigande blodtryck
• huvudvärk
• andfåddhet vid planläge
• rethosta
• tungandning

Undervätskning

Symtom på undervätskning är

• yrsel
• lågt blodtryck
• heshet, torra slemhinnor
• nedsatt hudturgor

Blödningsrisk

Patienter som får hemodialys får antikoagulantia flera gånger per vecka, vilket tillsammans med uremin i sig bidrar till en ökad blödningsbenägenhet. Blödningar i gastrointestinalkanalen är relativt vanliga hos dessa patienter. Blödningsbenägenheten bör beaktas exempelvis vid operativa ingrepp, tandläkarbesök och vid intramuskulära injektioner.

Läkemedel

Det finns läkemedel som inte är lämpliga att ge före dialysbehandling, på grund av verkningsmekanismen och/eller risken att den aktiva substansen dialyseras bort. Det gäller exempelvis för blodtryckssänkande läkemedel och viss antibiotika. Det är därför viktigt att man kontaktar dialysavdelningen för hjälp med vilka läkemedel som kan ges innan patienten kommer till behandling.

Infektioner

Patienter med uremi har immundefekter som påverkar deras mottaglighet för infektioner. Patienter som får hemodialys är infektionskänsliga och vistas ofta på sjukhus. De är därför också i högre grad utsatta för olika typer av infektioner.

Kost

Patienter med njursvikt löper risk att utveckla malnutrition. Njursjuka uppfattar smaker annorlunda än friska personer vilket kan leda till att matlusten blir sämre. Illamående pga för låg dialysdos kan också bidra till sämre aptit. Under hemodialysbehandlingen förlorar patienten näringsämnen och vitaminer. Framförallt proteinförluster måste ersättas. Det är därför viktigt att man tidigt tar kontakt med dietist som kan ge patienten individuella kostråd.

I samband med njursvikt är det vanligt med förhöjda kaliumhalter i blodet. Dessa kan orsaka rubbningar i hjärtats rytm. Även rubbningar i kalk/fosfatbalansen är vanlig i samband med nedsatt njurfunktion. Det är viktigt att minska intaget av kaliumrika livsmedel, till exempel mjölkprodukter, mineralsalt, fruktjuice, bananer, nötter och choklad, liksom alltför fosfatrika livsmedel som ost och vissa mjölkprodukter. Även här ger dietisten individuella kostråd.

Fysisk aktivitet

Trötthet, illamående och allmän olustkänsla är symtom förknippade med uremi som ganska tidigt i sjukdomsförloppet gör att den fysiska aktiviteten minskar. Både muskulär styrka och kondition avtar snabbt. Det är därför viktigt att redan i ett tidigt skede koppla in sjukgymnast för att påbörja eller fortsätta fysisk träning, anpassad efter patientens förutsättningar. Hjärt-kärlsjukdomar, samt urkalkning av skelettet är vanliga folkhälsoproblem men drabbar njursjuka i högre grad. Fysisk träning kan hjälpa till att minska effekten av dessa långtidskomplikationer.

Lokala anvisningar

[Dialys, hemodialys]

Vårdhandbokens texter ger rekommendationer som ibland behöver kompletteras med lokala anvisningar eller tillverkarens bruksanvisning. Detta anges i löpande text och på denna sida "Lokala anvisningar".

Inom området hemodialys

kan lokala anvisningar finnas eller behöva upprättas för:

• Stickteknik vid punktion av AV-fistel
• Blodprover och perifer venkateter i arm där patienten har sin AV-fistel eller graft
• Inläggning av CDK, inklusive preoperativa förberedelser
• Avlägsnande av CDK (samma rutiner som vid inläggning)
• Provtagning, infusioner och injektioner vid CDK
• Inläggning av femoraliskateter

Referenser

[Dialys, hemodialys]

Nedanstående referenser gäller generellt för texterna i ämnet

Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Vårdrelaterade infektioner vid dialys, Socialstyrelsen, 2006

Aurell, M. (red.), Njurmedicin. Liber AB, 2004

CDC-Guidelines for the Prevention of Intravascular-Catheter-Related Infections, 2011

Daugirdas, Blake, Ing. Handbook of Dialysis, 4th edition, 2007

ISPD, International Sociaty for Peritoneal Dialysis. www.ISPD.org

Jönsson, Al, Nyberg, G(red). Njursjukvård. Studentlitteratur, 2004

Riktlinjer för omhändertagande av patienter med njursvikt. Svensk Njurmedicinsk Förening 2:a upplagan, 2007