Översikt

[Sårbehandling]

Att ha ett sår är en belastning och påverkar människors vardag, oavsett om såret är akut efter ett olycksfall eller efter en operation, alternativt svårläkande som vid bensår, fotsår hos personer med diabetes eller vid trycksår eller maligna tumörsår.

  • Såret ska inte ses isolerat utan måste ses i ett sammanhang: person – sår – omgivning.
  • Att behandla sår är en av de vanligaste omvårdnadsåtgärderna i alla vårdformer.

Definition av sår

  • Vulnus, primärläkande sår, till exempel operationssår och vissa traumatiska sår, till exempel skärsår, är sår utan vävnadsdefekt. Sårkanterna läggs emot varandra och sutureras.
  • Ulcus, sekundärläkande sår, till exempel bensår och trycksår, är vävnadsdefekter som måste utfyllas för att såret ska kunna läka.

Mål för sårbehandling

Målet för sårbehandling är att möjliggöra läkning, förhindra sårinfektion, minska lidande och underlätta det dagliga livet. Delmål kan vara exempelvis att minska sårsektion, minska smärta och minska luktproblematik. Målet ska diskuteras med patienten och om möjligt med dennes närstående, och de överenskomna målen ska dokumenteras. Sätt även upp delmål.

Prognos

Prognosen, det vill säga den förväntade tiden för läkning, varierar allt efter patientens ålder, allmäntillstånd, näringstillstånd, rökning, rörlighet och sjukdomar såsom diabetes. Därför kan man inte ange en generell prognos. Stora sår och sår med lång duration läker långsammare, liksom sår med kraftig biobörda.

Kompetens och ansvar

Den tekniska kunskapen om hur sår behandlas måste kompletteras med medicinsk kompetens och omvårdnadskompetens. Kunskap om infektion, nutrition, aktivitet, sömn, social situation och smärtlindring behövs.

Läkaren har ansvar för diagnostik, utredning, ordination av behandling, ordination av läkemedel, samt för behandling av bakomliggande sjukdomar.

Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnad, prevention av sår och sårkomplikationer, sårbehandling, val av lämpliga sårförband samt eventuell kompressionsbehandling och för att detta dokumenteras i patientjournalen. Det är viktigt att sårbehandlingen dokumenteras och rapporteras i epikrisen respektive omvårdnadsepikris eller utskrivningsmeddelandet när patienten byter vårdform eller vårdgivare.

Informera patienten

Det är viktigt att ge patienten grundläggande kunskaper om orsaker till såret, fysiologi, sårbehandling och om vilka faktorer som påverkar sårläkningen. När patienten förstår helheten blir det lättare att fullfölja en föreslagen behandling. Patienten och dennes närstående ska informeras om behandling, vikten av medverkan och om förväntat resultat. Patienten ska erbjudas symtomlindring, särskilt smärtlindring.

Bakomliggande orsaker

Behandlingen ska omfatta en helhetssyn på personen och i första hand riktas mot bakomliggande orsaker till såret, till exempel diabetes och cirkulationsrubbningar vid svårläkta sår.

viktigt.gif

Vid all behandling av sår ska orsaken till såret vara utredd.

Detta gäller oavsett om såret har förorsakats av ett yttre trauma eller är relaterat till en underliggande sjukdom.

Diagnosen, som bygger på både den medicinska och på den omvårdnadsmässiga bedömningen, är av avgörande betydelse för behandlingsstrategin.

Om man enbart bandagerar ett sår utan att uppmärksamma och åtgärda bakomliggande och läkningshämmande faktorer hos den enskilde eller i omgivningen, kan det leda till långsam eller helt utebliven läkning.

Läkningshämmande faktorer

För att sår ska kunna läka bör följande faktorer uppmärksammas hos patienten:

  • Sjukdomstillstånd. Till exempel kan diabetes, arteriell och/eller venös insufficiens, minskad aktivitetsförmåga, smärta och infektioner samt nedsatt allmäntillstånd hämma sårläkningen.
  • Anemi är en viktig faktor som kan hämma sårläkningen genom bristfällig generell syrsättning av hud och sårområde.
  • Ödem. Det är viktigt att behandla vävnadsödem vid bensår. De flesta sår som befinner sig i inflammationsfasen har också mikroödem som fördröjer sårläkningen.
  • Näringstillstånd. Vid dåligt eller lågt näringsintag kan det vara aktuellt att behandla med protein- och C-vitamintillförsel, liksom med zinktillförsel om patienten har zinkbrist. Näringsdryck med arginin bidrar till läkning av trycksår.
  • Dehydrering. Lågt vätskeintag exempelvis hos medvetslösa och/eller demenssjuka, lång väntan på akutmottagning ökar risken för uppkomst av dehydrering, vilket är en riskfaktor för uppkomst av trycksår.
  • Tryck mot utsatta punkter där ben ligger nära hud försvårar den lokala hudcirkulationen.
  • Lång väntan på hårda underlag kan öka risken för trycksår
  • Minskad rörlighet kan ge långvarigt tryck mot utsatta punkter vilket kan öka risken för trycksår och/eller hämma sårläkningen.
  • Smärta kan i vissa fall hämma sårläkningen.
  • Tobaksrökning hämmar sårläkningen genom minskad perifer genomblödning (kapillärkonstriktion), minskad tillförsel av syre och näring till huden, nedsatt förmåga att transportera bort slaggprodukter och nedsatt förmåga till kollagenbildning. Syremolekylerna i hemoglobinet slås ut av kolmonoxid, vilket minskar syrsättning av hud, sårområde och andra vävnader.
  • Läkemedel, exempelvis antiinflammatoriska och immunosuppressiva, kan hämma sårläkningen.
  • Sårinfektion försvårar sårläkning. Riklig bakterieväxt kan bromsa normal läkning.
  • Den psykosociala situationen kan också ha betydelse för sårläkningen. Brist på social kontakt liksom depression har visat sig kunna ge långsammare sårläkning.

Bedömning och dokumentation

[Sårbehandling]

Inte bara såret utan hela patientens situation, tillstånd och förutsättningar måste bedömas och dokumenteras. Inga förändringar i omläggningsmetod eller allmän behandling bör göras utan en ordination som dokumenteras och signeras.

viktigt.gif

Gör rent såret innan det bedöms.

I bedömningen ingår även inspektion av det nyss avtagna förbandet och patientens upplevelse av förbandet för att man ska kunna avgöra om förbandstypen behöver ändras. Arean i ett venöst bensår bör minska med 20% på två veckor eller 40% på fyra veckor. Om så inte är fallet bör diagnos omprövas och läkningshämmande faktorer identifieras.

Om sårbehandlingen ändras ska detta motiveras och dokumenteras.

Förslag på såromläggningsjournal

  1. Typ av sår, exempelvis operationssår, traumatiskt sår, venöst, arteriellt, bland-, tryck-fotsår hos personer med diabetes, maligna tumörsår.
  2. Sårets lokalisation.
  3. Sårets duration - orsak till sårets uppkomst.
  4. Generella riskfaktorer, exempelvis undernäring, anemi, diabetes, cancer, generell infektion.
  5. Allergier mot sårprodukter.
  6. Tidigare prövad lokalbehandling med resultat
    a) typ av debridering.
    b) nuvarande förband.
  7. Vid varje bandagebyte ska sårområdet dokumenteras enligt tabellen under rubriken Dokumentation av sårområdet.
  8. Signera det som dokumenterats.

Dokumentation av sårområdet

Dokumentera sårets aktuella status, det vill säga:

  • Sårets storlek: Rita eventuellt av såret på plastfilm och/eller mät det längsta och bredaste stället på såret. Mät också sårets djup med hjälp av exempelvis en steril öronpinne. Exakt area erhålls genom användning av planimetri. Sårets storlek bör följas minst 1 gång/månad.
  • Vid fotografering läggs en papperslinjal längs sårets kant och avståndet från kamerans lins till såret antecknas.
  • Sårets status: sårsekretion, nekroser, fibrinbeläggning, sårkanter, granulation, epitelialisering.
  • Eventuella eksem, klåda i sår- eller hudområdet, infektioner eller ödem i omgivande vävnad. Sårkanternas tillstånd.
  • Eventuell sårsmärta - visuell analogskala, lokalisation, reaktion på lokalförband och analgetika.
  • Eventuell lukt från såret.
  • Hur läkningen fortskrider, det vill säga om såret är förvärrat, oförändrat eller har börjat läka.

Dokumentation av sårområdet ska innehålla följande:

 

Lokalisation  Datum 
Sårets storlek/djup   
Sårets utseende % av ytan  a) frisk röd granulation
b) hypergranulation
c) epitelisation
d) fibrinbelagt
e) svart nekros 
Sårsekretion ingen, ringa, måttlig, riklig 

a) färg
b) mängd: ingen, ringa, måttlig, riklig 

Lukt  Ingen, ringa, måttlig, riklig 
Sårsmärta  VAS-skala 0-10 
Lokalisation av smärtan  a) i såret
b) i kringliggande vävnad 
Sårkanter  a) friska
b) uppluckrade
c) uppdrivna
d) hårda
e) rodnande
f) smärtsamma
g) sluttande
Hud runt såret  a) normal hud
b) rodnad
c) blåsor
d) klåda (VAS-skala/NRS-skala)
e) macererad
f) eksem
g) torr hud
h) ödem runt såret 
Tecken på klinisk infektion   
Odling   
Bilddokumentation   
Effekt av lokalbehandling  
In: Effekter... Signatur   

Behandling och rengöring

[Sårbehandling]

När de läkningshämmande faktorerna har identifierats, analyserats och dokumenterats sätts lämplig behandling in. Genom att grundläggande data om patientens sår och allmäntillstånd dokumenteras skapas möjlighet att utvärdera effekten av behandlingen.

Behandlingen kan bestå av:

  • Om möjligt, korrektion av bakomliggande sjukdomsfaktorer, till exempel kirurgisk åtgärd vid arteriell insufficiens, justering av diabetesbehandling och näringsintag.
  • Livsstilsrelaterade åtgärder mot läkningshämmande faktorer så långt detta är möjligt, till exempel ökad aktivitet och rökstopp. Målet är genomblödning och syrsättning.
  • Smärtlindring vid smärtsamma sår.
  • Lämpliga förbandsprodukter utifrån sårtyp och/eller sårproblematik.
  • Tryckavlastning/tryckfördelning.
  • Systemisk antibiotikabehandling och/eller lokalbehandling med silverförband, honungspreparat eller förband med jod eller polyhexanide (PHMB) vid kliniska tecken till sårinfektion exempelvis rodnad, svullnad, smärta, ökad sårsekretion i omgivande hud.

Bakterieväxt

Svårläkta sår är alltid koloniserade med bakterier. Floran förändras i allmänhet inte under läkningstiden, men endast i cirka fyra procent av fallen ger dessa bakterier upphov till klinisk infektion. I bensår förekommer ofta Staphylococcus aureus och koliforma bakterier. Dessa är vanligtvis en del av patientens hudflora och harmlösa.

Infektion

Om det finns tecken till infektion i omgivande vävnad, såsom rodnad, svullnad, smärta, värmeökning eventuellt med feber, eller ökande sekretion, bör det tas en sårodling efter noggrann rengöring. Vid klinisk infektion bör patienten ordineras systemisk antibiotikabehandling samtidigt som man bör lokalbehandla såret med antiseptiskt förband, typ silver, PHMB, medicinsk honung eller jod, eventuellt med hydrofobt förband.

viktigt.gif

Fynd av betahemolyserande streptokocker grupp A ska alltid leda till systemisk antibiotikabehandling.

Pseudomonas aeruginosa finns ofta i större fuktiga sår. Tecken på pseudomonasväxt är oftast en grönaktig sårsekretion med en specifik lukt. Omslag enligt ordination med ättiksyrelösning 5 mg/ml, eventuellt ytterligare spädd, och/eller ett jodförband kan motverka dessa bakterier. Pseudomonas är en av de bakterier som ofta bildar biofilm i sår. Rengöring med surfactantlösning med PHMB kan prövas. Moderna polyuretanskumsförband med skonsamma antiseptika kan vara ett alternativ vid riklig bakterieväxt/sårinfektion.

Sårrengöring

Alla sår innehåller bakterier. Noggrann rengöring, avlägsnande av fuktiga nekroser, död vävnad och främmande kroppar minskar risken för sårinfektion och underlättar sårläkningen. Vissa bakterier bildar biofilm i såret, det vill säga bakteriekolonier kapslar in sig och blir oemottagliga för normal sårrengöring. Förebygg infektion vid riklig bakterieväxt genom mekanisk rengöring, eventuellt med surfaktantlösning (sårrengöringsvätska eller gel med polyhexanide och betain).

basala_hygienrutiner.gif

Tillämpa basala hygienrutiner

Vid svårläkta sår som inte går in mot led, sena eller steril kroppshåla

Arbeta aseptiskt med kroppsvarma vätskor. Observera att sår kan vara en reservoar för resistenta bakterier.

Sårrengöringen måste alltid anpassas till typen av sår och göras så skonsam som möjligt. Riklig urspolning med kroppstempererad vätska rekommenderas. Sårrengöring upplevs ofta av patienterna som den smärtsammaste delen av förbandsbytet. Rengöring med kroppsvarm vätska minskar smärtan.

Debridering

  • Torra och svarta nekroser på tår och hälar ska vanligen inte avlägsnas.
  • Avlägsna annan död vävnad så skonsamt som möjligt. Endast en person som är väl förtrogen med uppgiften får rensa upp såret med sax och pincett eller curett. Viktiga hjälpmedel vid mekanisk debridering är monofilamentsvamp och -pinne. Iakttag stor försiktighet vid diabetessår på fötterna samt vid arteriell insufficiens.
  • Om sårodling är ordinerad tas prov för odling efter rengöringen av såret och innan eventuell antibiotika ges. Odlingen tas alldeles innanför sårkanten eller djupt i sårets botten. Vissa mikrobiologer rekommenderar att man stryker i Z-liknande rörelser över sårytan.
  • Dokumentera sårets utseende efter rengöringen.

Ren eller steril rutin

Val av ren eller steril metod sker enligt lokala rutiner och ordinationen ska dokumenteras i patientjournalen.

lokala_anvisningar.gif

Lokala anvisningar

När det gäller övergripande sårrengöringsmetoder ska verksamhetschefen eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan, MAS, fatta principbeslut om om, hur och när steril eller ren rutin ska tillämpas för olika typer av sår.

Ren rutin

Ren rutin tillämpas vid alla sår som inte kräver steril omläggning. Ren rutin innebär att sår rengörs med färsktappat, kroppstempererat kranvatten och höggradigt rena produkter.

Steril rutin

Vid steril rutin används sterila instrument, sterilt material och sterila vätskor genomgående under hela omläggningen.

Steril rutin tillämpas för

  • operationssår som kräver omläggning under det första dygnet
  • operationssår så länge det finns dränage eller om såret vätskar eller blöder
  • sår som står i förbindelse med en led eller annan djupare normalt steril vävnad
  • infektionskänsliga patienter. Vilka som ingår i denna kategori avgörs av den patientansvarige läkaren.
tillverkarens_bruksanvisning.gif

Se tillverkarens bruksanvisning

Följ tillverkarens bruksanvisning för förvaring och kassering av öppnade förpackningar med steril vätska.

Såromläggning vid ren och steril rutin

[Sårbehandling]

Såromläggning vid ren rutin

Lägg om alla sår aseptiskt och tänk på att inte blanda rent och orent.

basala_hygienrutiner.gif

Tillämpa basala hygienrutiner

  1. Desinfektera händer och underarmar, använd rikligt med handsprit.
  2. Ta fram höggradigt rena instrument och annat material som behövs. Lägg allt lätt åtkomligt på en rengjord och desinfekterad yta eller på rent underlägg.
  3. Spola ur kranen cirka en minut och tappa upp kroppstempererat vatten. Om möjligt duscha såret.
  4. Ta på plastförkläde och handskar.
  5. Ta bort det använda förbandet och lägg det i en plastpåse som förslutes.
  6. Rengör såret. Läs mer om sårrengöring i texten Behandling och rengöring.
  7. Byt handskar. Desinfektera händer och underarmar innan du tar på dig de nya handskarna.
  8. Torka försiktigt den omgivande huden torr innan det nya förbandet appliceras.

Efter såromläggningen

  1. Omhänderta det använda engångsmaterialet, instrument, utensilier och smutsigt omläggningsmaterial omedelbart efter avslutad rengöring eller omläggning.
  2. Rengör och desinfektera material för flergångsbruk.
  3. Punktdesinfektera de arbetsytor som har använts under såromläggningen med alkoholbaserat desinfektionsmedel.
  4. Desinfektera händer och underarmar.
  5. Kassera soporna.

Såromläggning vid steril rutin

lokala_anvisningar.gif

Lokala anvisningar

Följ enhetens fastlagda omläggningsrutiner för olika typer av sår.

basala_hygienrutiner.gif

Tillämpa basala hygienrutiner

Arbeta sterilt.

Förband

[Sårbehandling]

Principer för val av förband

Förbandet ska väljas efter sårets tillstånd och patientens förutsättningar.

viktigt.gif

Förbandstypen ska anpassas till sårläkningens olika faser.

Grundkrav på förband

Ett förband ska

  • skapa bästa tänkbara miljö för sårläkning, i allmänhet fuktig miljö
  • vara bakterietätt, det vill säga skydda mot bakterier från omgivningen och mot att bakterier från såret sprids till omgivningen
  • ha en uppsugande förmåga och kunna behålla sårvätskan i förbandet
  • inte fastna i såret
  • kännas behagligt för patienten och lindra smärta
  • tolereras av huden och inte ge överkänslighetsreaktioner
  • vara formbart även på svårbandagerade delar av kroppen
  • vara väldokumenterat
  • så långt som möjligt inte hindra personens dagliga aktiviteter.

Förbandstyper

Alginater

Alginatförband används till vätskande och blödande sår. Förbanden tillverkas av alger som suger upp vätska. Förbandet bildar en gel i kontakt med sårvätska och är lätt att avlägsna.

Hydrofiberförband

Hydrofiberförband är ett högabsorberande gel-bildande förband som används till mycket vätskande sår. Förbandet suger upp vätska vertikalt, vilket förhindrar uppluckring av sårkanterna. Förbandet bildar en gel, vilket ger en fuktig sårmiljö, gör det skonsamt mot såret och gör det lätt att avlägsna. Det passar till sår som vätskar eller blöder, svårläkande sår, till exempel fot- eller bensår och trycksår, och läggs då på torrt. Hydrofiberförband kan också förfuktas med natriumklorid och användas för att exempelvis hålla blottlagda senor fuktiga. Finns även med silver.

Hydrogeler

Hydrogeler håller såret fuktigt, är ofta smärtlindrande och har också en upprensande förmåga på fibrinbeläggningar och nekroser. Ta inte för mycket gel så att den sprids till omkringliggande hud och därmed luckrar upp den.

Hydrokolloidala förband

Hydrokolloidala förband är tättslutande och skapar en fuktig sårmiljö vilket underlättar upplösning av fibrinbeläggningar och nekroser. Förbandet passar till trycksår, fibrinbelagda eller nekrotiska sår, bensår och lätt vätskande sår. Det kan sitta på ett par dagar, upp till en vecka, och har ofta en smärtlindrande effekt. Vid fotsår hos personer med diabetes och infekterade sår, där såren kräver täta inspektioner, används ocklusiva förband restriktivt. Försiktighet krävs vid skör hud.

Polyuretanskum

Polyuretanskumförband absorberar vätska och håller den kvar i förbandet, vilket minskar risken för uppluckring av omkringliggande hud men behåller fukten i såret. Förbandet passar för lätt till måttligt och i vissa fall rikligt vätskande sår och kan kombineras med hydrogeler. Olika polyuretanskumförband har olika absorbtionsförmåga. En del polyuretanskumförband innehåller skonsamma antiseptiska medel. Polyuretanskumförband med silikonyta minskar smärta vid förbandsbyten.

Sårbäddsskydd

Sårbäddsskydd används ibland närmast såret för att skydda granulationsytan. Sårbäddsskyddet ser ut som ett nät och är antingen gjort av silikon eller behandlat med salva för att minska risken för att täckförband ska fastna i såret.

Preparat vid kraftig biobörda/sårinfektion

Jodpreparat

Jodpreparat används vid illaluktande sår/klinisk infektion. Preparaten finns som pasta, puder eller kompresser.

Silverpreparat

Silverpreparat finns i olika beredningsformer och av olika fabrikat. De är verksamma som lokalbehandling vid olika typer av infektioner med aeroba och anaeroba bakterier. De finns även i kombination med kol. Next Generation Antiseptic Dressing är ett biofilmsbrytande silverförband.

Hydrofoba förband

Bakterie- och svampbindande förband kan användas för att minska bakteriemängden i sår.

Medicinsk honung

Används vid akuta och svårläkta sår, maligna tumörsår, andra gradens brännskador och infekterade sår. Kan i vissa fall framkalla kortvarig sveda i såret. Honungsförband är bakteriedödande och kan förhindra lukt.

Förband med polyhexanide (PHMB)

Vid misstanke om kraftig biobörda/sårinfektion kan förband med polyhexanide användas.

Surfaktantmedel, bryter biofilm

Används för sårrengöring vid misstanke om biofilm/riklig bakterietillväxt. Innehåller betain och polyhexanide. Surfaktant finns även i silverförbandet Next Generation Antiseptic Dressing.

Välj förband efter sårtyp

Vid torra sår

  • Välj hydrokolloidplattor, polyuretanskumplattor eller hydrogelpreparat för fuktighetsbevarande sårläkning.
  • Byt förband 1-2 gånger i veckan.
  • Om en person med diabetes har infekterade fotsår ska förbandet bytas dagligen. Fotsår hos personer med diabetes kräver täta kontroller. Läs mer om fotsår hos personer med diabetes i detta avsnitt, texten Fotsår hos personer med diabetes.

Vid kraftig sårsekretion

  • Byt förband vid behov om såret luktar illa eller har kraftig sekretion, oftare vid sårinfektion och vid fotsår hos personer med diabetes. Om sårsekretionen ökar och misstanke om riklig kolonisation eller sårinfektion finns bör lokala antiseptiska preparat (jod, silver, PHMB, medicinsk honung eller hydrofobt förband) användas. Vid misstanke om sårinfektion ska läkarkontroll göras för ställningstagande till antibiotikabehandling.
  • Vid kraftig sårsekretion bör ett högabsorberande förband användas, till exempel hydrofiberförband, alginatförband och/eller polyuretanskumförband eller superabsorbent. NPWT engångsförband kan också vara till stor hjälp.

Vid illaluktande sår

Störande lukt från svårläkta sår beror i allmänhet på växt av bakterier, vanligtvis Pseudomonas aeruginosa eller anaeroba bakterier, ofta blandflora.
Dålig lukt kan också uppstå vid bandagering med tättslutande förband. Då beror lukten ofta på död vävnad som bryts ner.

När orsaken till lukten har identifierats sätts behandling in:
1. Rengör såret noga och rensa upp det.
2. Om orsaken till lukten är anaeroba bakterier kan systemisk behandling med antibiotika i vissa fall behöva ordineras. Lukt i sår behandlas oftast lokalt.
3. Kombinera med exempelvis biofilmsbrytande silverförband.
4. Illaluktande sår läggs om oftare och man väljer exempelvis ett honungsförband eller kolförband, ett silver- eller kol/silverförband, eller ett hydrofobt förband.

Vid smärtsamma sår

Avlägsnande av förband och rengöring av såret har rapporterats vara mest smärtsamt. Använd aldrig förband som häftar vid såret, om förbandet skulle fastna, så blöt bort det. Rengöring ska alltid ske med kroppsvarm vätska.

  • Hydrogel närmast såret kan lindra smärtan. Förband med silikonyta minskar smärtan vid förbandsbyten.
  • I allmänhet lindras smärtan också om såret behandlas ocklusivt, det vill säga med tättslutande förband.
  • Patienten kan behöva farmakologisk smärtbehandling.
  • Elektrisk nervstimulering, TENS, via huden har i vissa fall smärtlindrande effekt.
  • Sårsmärta kan bero på en infektion. Såret lokalbehandlas då under en begränsad tid med jod-, silver- eller honungsförband, alternativt förband med polyhexandie (PHMB) eller hydrofobt förband. Vid misstanke om klinisk infektion där smärta kan vara ett tecken tas alltid läkarkontakt för ställningstagande till antibiotikabehandling.
  • Sår med ihållande smärta där man uteslutit sårinfektion som orsak kan under en period behandlas med sårförband med ibuprofen.
  • Smärtsamma sår kan också behandlas med läkemedel med lokal smärtstillande effekt, exempelvis morfingel.

Akuta sår

[Sårbehandling]

Vid akuta, traumatiska sår är det viktigt att känna till vilket våld som har förorsakat såret. Det har betydelse för behandlingen, som måste inkludera en noggrann rengöring och avlägsnande av främmande kroppar.

  1. Ren rutin rekommenderas, utom vid sår som står i förbindelse med en led eller vid annan djupare normalt steril vävnad. Då gäller steril rutin.
  2. Om såret inte blottlägger en normalt steril kroppsstruktur som bukhåla, senor, leder eller ben: Spola rikligt med färsktappat, kroppstempererat kranvatten.
  3. Gör rent såret och omgivande hud noggrant.
  4. Avlägsna alla främmande kroppar, till exempel grus, stickor, splitter och asfalt som kan ge bestående missfärgning.
  5. Kirurgisk revision av sårkanterna och suturering görs av läkare.
  6. Huvudprincip är fuktighetsbevarande sårbehandling.
  7. Informera patienten om att det är viktigt att uppmärksamma tecken på infektion, till exempel rodnad runt eller svullnad av sårområdet, smärta, värmeökning och feber. Det är viktigt att patienten vet vart han/hon ska vända sig för omedelbar kontakt vid sådana symtom.

Behandling med lokalt negativt tryck (NPWT)

Denna metod tillämpas efter upprensning av sår och vid många olika typer av sår. Detta kan också ofta minska mikroödemen i sårets närhet. En svamp eller specialkompress appliceras i såret och ansluts till en pump. Graden av negativt tryck kan regleras. Sårexudatet uppsamlas i en särskild behållare. Det finns också idag flera alternativa engångs-negativt tryck-förband där sårsekretet samlas upp i förband med stor kapacitet. NPWT-behandling har fått stor betydelse för modern sårbehandling.

Venösa bensår

[Sårbehandling]

Bensår definieras som ett sår nedanför knäet som inte har varit läkt under de senaste sex veckorna. I definitionen inkluderas även fotsår.

Fastställ orsak till bensår

Orsaken till bensåret ska alltid fastställas av läkare eftersom diagnosen styr den fortsatta behandlingen. Svårläkta sår på benen kan ha en rad olika orsaker. Vanligast är venös insufficiens, men såren kan också bland annat bero på arteriell cirkulationsstörning, vaskulit och diabetes. I vissa fall kan såret bero på en malignitet som kan  vara primär eller ha utvecklats i ett svårläkt sår.

Venösa bensår

Venös insufficiens är den vanligaste orsaken till bensår. Venös insufficiens kan orsakas av djup ventrombos eller svaghet i klaffsystemet i underbenets ytliga vener, oftast i de så kallade perforantvenerna.

Första tecknet på venös insufficiens är underbensvullnad som minskar vid högläge. Underbenseksem, framför allt kring ankeln som förorsakas av den venösa stasen/vävnadsödemet (staseksem), kan också vara en tidig markör. Så långt det är möjligt ska venös insufficiens behandlas.

Motverka ödem

Det viktigaste med behandlingen är att motverka ödem genom kompressionsbandagering av benet. Intermittent kompressionsbehandling med så kallad pumpstövel är också effektivt för att reducera ödemen. Lindriga benödem kan behandlas med stöd- eller kompressionsstrumpor. När bensår har uppkommit bör benen lindas av en person med nödvändig kunskap. Kompressionsbehandling ska alltid kombineras med råd till patienten om högläge och/eller fysisk aktivitet.

Kompressionsbandagering

viktigt.gif

Mät ankeltryck och systoliskt armtryck samt räkna ut ankel-/armtrycksindex innan benet lindas.

  • Patienter med ankeltryck under 80 mm Hg eller med ett ankel-/armtryckindex under 0,8 ska inte lindas utan ordination.
  • Om patienter med ankel-/armtryckindex under 0,7 ordineras lindning ska försiktighet iakttas. Använd en kortsträcksbinda.
  • Vid låga ankel-/armtrycksindex rekommenderas alltid kortsträcksbinda.

Patientens smärta vid lindning ska respekteras. Smärtan kan markera artärproblem. Om patienten har ont av lindningen kan detta vara ett varningstecken och antyda arteriell cirkulationsstörning.

Venösa bensår, omläggning

[Sårbehandling]

Vårdprinciper

  1. Sätt upp mål och delmål för sårbehandlingen, till exempel
    • minska eller få bort ödemet
    • upprensning, granulation av x procent av sårytan eller läkning från sårkanterna
    • lindra smärta
    • ta hand om sårsekretion
    • minska eventuella luktproblem
    • reducera bakteriebördan
    • inte kräva daglig omläggning.
  2. Dokumentera genom att rita av sårets omkrets på plastfilm.
  3. Beskriv sårets utseende enligt en fastställd mall. Läs mer om mall för sårbedömning i texten Bedömning och dokumentation.
  4. Om såret förvärras eller inte visar tecken på läkning inom tre månader bör diagnos och behandling omprövas. Helst bör såret fotograferas med jämna mellanrum.

Omläggning

  1. Patienter med smärtsamma sår ska ha adekvat smärtlindring i god tid före omläggningen för att uppnå bästa effekt av smärtlindringen.
  2. Om såret ska revideras ska bedövningsgel appliceras lokalt 45 minuter före behandlingen.
  3. Rensa upp såret med hjälp av en sårslev, ringkurett och/eller pincett: Avlägsna med stor försiktighet död vävnad och hudflagor i såret och runt sårkanterna.
  4. Gul fibrinbeläggning kan eventuellt avlägsnas med hjälp av hydrogel och hydrokolloidala förband.
  5. Välj förband efter sårets läkningsstadium. Samma förbandstyp passar sällan genom hela läkningsproceduren. Läs mer om att välja förband i detta avsnitt, kapitlet Förband.
  6. Vid riklig sårsekretion: Komplettera förbandet med hydrofiberförband och/eller alginater, superabsorbent och/eller högabsorberande polyuretanskumförband. Lokalt applicerad undertrycksbehandling, exempelvis av engångstyp kan vara till nytta. Vid kraftig sårsekretion bör albuminförluster beaktas, och proteinrik näringsdryck ges.

Kompressionsbandagering

[Sårbehandling]

Lindningsteknik

Välj kort-, mellan- eller långsträckta bindor allt efter patientens tillstånd, rörlighet och preferenser. Kortsträcksbinda används främst till de personer som är uppegående eftersom det krävs muskelarbete för att den ska ge kompresssion. Välj också kortsträcksbinda om patienten har ett lågt ankeltryck eller ankelarmindex – förutsatt att han eller hon kan röra sig. Kortsträckslindan ska börja lindas från lilltån för att den djupa vadmuskeln (soleusmuskeln) ska ligga medialt om tibia. Lindan är oelastisk och kan jämföras med ett gips och tibia behöver avlastas från tryck för att förhindra att trycksår uppstår. Bindan kan vara kvar under natten

  1. För att öka trycket bakom malleolerna lägger man extra polstring/pelotter. U-formad runt den laterala och L-formad bakom mediala malleolen.
Bild som visar U-formad polstring vid kompressionsbandagering

Bild som visar L-formad polstring vid kompressionsbandagering

  1. Patienten bör ha en bomullsstrumpa av tubgastyp och en polsterbinda under alla slags bindor.
  2. Använd åttatals- och/eller cirkelturer och linda speciellt stadigt över sårområdet.
  3. Linda från tåbas till knäled. Observera! Tårna får inte bli blåa eller bleka.
  4. Minska trycket vid smärta eller andra obehag - omvärdera diagnosen, ta ett nytt ankeltryck. Trycket ska vara högst i ankelområdet och avta uppåt vaden.
  5. Använd en 8 cm binda kring fot-ankelområdet och fortsätt med en 10 cm binda.
  6. En ny metod för kompression som bygger på kardborreprincipen kan i vissa fall vara ett alternativ.
tillverkarens_bruksanvisning.gif

Se tillverkarens bruksanvisning

Samtliga metoder ger, rätt applicerade, en bestående god kompressionsgrad. Idag börjar man införa begreppet flerkomponentsbandagering istället för flerlagersbandagering. Följ tillverkarens bruksanvisning för respektive kompressionsmetod.

Kompressionsstrumpa

Om kompressionsstrumpa används är viktigt att patienten och/eller närstående övar sig att sätta på kompressionsstrumpan. Eventuellt kan en särskild applikator eller strumppåsättare användas. Om patienten inte kan använda en klass II-strumpa kan två klass I-strumpor ge nästan samma effekt.

tillverkarens_bruksanvisning.gif

Se tillverkarens bruksanvisning

Det är viktigt att ta noggranna mått enligt tillverkarens bruksanvisning.

Överkänslighet för bandage

Eksem som beror på ödem eller överkänslighet för olika bandageringskomponenter kan förekomma och misstolkas ibland som en infektion. Eksemen måste behandlas aktivt. Kontakta en hudläkare eller en allmänläkare om det behövs.

Bildspel om lindningstekniker

[Sårbehandling]

Lindningsteknik med kortsträckta bindor

Här nedan kan du se ett bildspel om lindningsteknik med kortsträckta bindor.

  • Lindningsteknik med kortsträckta bindor.

  • Foten hålls i 90⁰ vinkel.

  • Starta med 8 cm bred binda vid lilltåns bas.

  • Anpassa antalet bindor efter benets storlek.

  • Nästa tur täcker hälen

  • Gå tillbaka för att täcka hälturen mot foten.

  • Linda uppåt för att täcka hälturen mot foten.

  • Fortsätt med 2/3 överlappande cirkulära varv...

  • ...uppåt vaden.

  • Starta kring ankeln med 10 cm bred binda.

  • Fortsätt med täta cirkulära varv uppåt knät.

  • Bandageringen slutar strax nedanför knävecket...

  • ...och bindan fästes med tejp.

Kortsträcksbinda kan vara kvar under natten. Idag finns kommersiellt tillgängliga 2-lagersbandage.

Bildserie om lindningstekniken (pdf).

Lindningsteknik med långsträckta bindor

Här nedan kan du se ett bildspel om två olika lindningstekniker med långsträckta bindor.

  • Två olika lindningstekniker med långsträckta bindor.

  • Foten hålls i 90⁰ vinkel. Starta lindningen från...

  • ...insidan av foten över tåbaserna och utåt.

  • En tur ska täcka hälen. Linda därefter runt ankeln...

  • ... och täck överdelen av hälen.

  • Linda åter runt ankeln och ned under foten och hälen...

  • ... därefter upp runt ankeln igen.

  • Linda därefter cirkulära turer längs underbenet...

  • ... med 50-procentig överlappning.

  • Lindningen avslutas under knäskålen.

  • Alternativ lidningsmetod är korsningsteknik...

  • ... med åttaturer.

  • Lindningen avslutas med en cirkulär tur under knät som...

  • ...inte får gå närmare knävecket än 2 fingerbredder.

Långsträcksbinda ska tas av under natten.

Bildserie om lindningstekniken (pdf).

tillverkarens_bruksanvisning.gif

Se tillverkarens bruksanvisning

Samtliga metoder ger, rätt applicerade, en bestående god kompressionsgrad. Idag börjar man införa begreppet flerkomponentsbandagering istället för flerlagersbandagering. Följ tillverkarens bruksanvisning för respektive kompressionsmetod.

Arteriella bensår

[Sårbehandling]

Allmänt om bensår

Bensår definieras som ett sår nedanför knäet som inte har varit läkt under de senaste sex veckorna. I definitionen inkluderas även fotsår.

Fastställ orsak till bensår

Orsaken till bensåret ska alltid fastställas av läkare eftersom diagnosen styr den fortsatta behandlingen. Svårläkta sår på benen kan ha en rad olika orsaker. Vanligast är venös insufficiens, men såren kan också bland annat bero på arteriell cirkulationsstörning, vaskulit och diabetes. I vissa fall kan såret bero på en malignitet som kan vara primär eller ha utvecklats i ett svårläkt sår.

Arteriella bensår

Vid arteriella sår är anamnesen är viktig och rökning efterfrågas alltid. Sår som beror på förträngning av benets artärer är oftast smärtsamma. Smärtan ökar vid högläge och lindras av att benet sänks. Såren ser ofta torra och utstansade ut och kan sitta både på underbenet och på foten. Svarta nekroser kan vara ett tecken på arteriell cirkulationsstörning.

Svårighet att uppfatta pulsationer i foten ska styrkas genom mätning av ankel-/armtrycksindex. Läs mer om ankel-/armindex i detta avnsnitt, kapitlet Ankeltryck och ankel-/armtrycksindex. När den perifera arteriella cirkulationen ger symtom, eller vid ankeltryck under 80 mm Hg, bör patienten remitteras till en kärlkirurg.

viktigt.gif

Om patienten har nedsatt arteriell cirkulation får benet inte lindas utan läkarordination.

Ödem

Ödem hos patienter med nedsatt arteriell cirkulation kan i vissa fall behandlas med pumpstövel, intermittent kompression. Denna behandling ska dock alltid ordineras av läkare. Det finns också en fotpulsator som påverkar ödemtömninen utan att förorsaka ocklusion av artärer i benet.

Välj alltid en kortsträcksbinda när lindning har ordinerats för ett ben med nedsatt arteriell cirkulation. Välj pumpstövelbehandling alternativt fotpulsator om patienten inte är rörlig.

Tänk på att patienten kan känna smärta när benet lindas. Detta är ett varningstecken. Balansen mellan en effektiv ödembehandling och bibehållen cirkulation i benet är svår och kräver stor vana och gott omdöme. Kontrollera tårnas färg och temperatur.

Omläggning

Vid arteriella sår används oftast torrt förband eller salvkompress. Om såren fuktar används exempelvis hydrofiberförband eller polyuretanskumförband.

  1. Tänk på att ge smärtlindring före omläggningen.
  2. Tillämpa ren rutin om inte såren står i förbindelse med en led eller annan djupare normalt steril vävnad. Annars gäller steril rutin. Läs mer om ren rutin i texten Såromläggning vid ren rutin.
  3. Låt eventuella torra svarta nekroser, exempelvis på svarta tår, ramla bort av sig själva "spontamputeras". Om nekrosen är fuktig eller "gungar" kan detta bero på infektion. Kirurgisk revision ska då ske. 
  4. Rensa upp såret försiktigt vid fuktiga nekroser. Använd eventuellt surfaktantlösning för rengöring till exempel flytande sårrengöring (eller gel).
  5. Lägg om med torrt förband. Next Generation Antiseptic Dressing med silver kan användas under en begränsad period.

Ankeltrycksindex och referensvärden

[Sårbehandling]

Ankel-/armtrycksindex, ABPI, är kvoten mellan systoliskt ankelblodtryck och systoliskt armblodtryck. Uträkning av ankel-/armtrycksindex är en förutsättning för en adekvat behandling av patienter med misstanke om nedsatt cirkulation i underbenet.

Patient som opererats med distala grafter bör ej utsättas för alltför lång kompression av blodtrycksmanschetten, vilket kan ockludera grafterna.

Tillvägagångssätt vid mätning

  1. Låt patienten vila före mätningen, helst liggande i 10 minuter.
  2. Mät systoliskt blodtryck i båda armarna med dopplerproben.
  3. Fäst en blodtrycksmanschett runt patientens fotled. Täck såret med plastfilm om det ligger inom det aktuella mätområdet.
  4. Applicera rikligt med gel över arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior.
  5. Håll proben i 45o-vinkel och lyssna efter pulsationsljud.
  6. När pulsationer hörs, pumpa upp blodtrycksmanchetten på foten så ljudet försvinner, när ljudet är borta släpp långsamt ut luften och anteckna värdet pulsationerna hörs igen = ankeltrycket.
  7. Pumpa upp blodtrycksmanschetten och mät det systoliska blodtrycket dels över arteria dorsalis pedis, dels över arteria tibialis posterior.
  8. Det högsta värdet som registreras används om enbart den ena artären kan avlyssnas eller om värdena skiljer sig.
  9. Mät ankel/armtrycksindex i båda benen.

    ankeltryck
    -------------- = ankel/armtrycksindex
    armtryck
Bild som visar ankeltryckmätning i arteria dorsalis pedis
Tryckmätning i arteria dorsalis pedis
Bild som visar ankeltryckmätning i arteria tibialis posterior

Tryckmätning i arteria tibialis posterior

Referensvärden för ankel-/armtrycksindex

>0,8 innebär normal arteriell cirkulation

0,7-0,8 innebär något nedsatt arteriell cirkulation

<0,7 innebär nedsatt arteriell cirkulation

<0,5 innebär kritisk ischemi.

viktigt.gif

Observera att falskt höga värden kan noteras hos vissa personer med diabetes där blodkärlen är så stela att de inte kan komprimeras. Ankel-/armtrycksindex måste därför tolkas med stor försiktighet hos dessa personer. Tåtrycksmätning ger säkrare värden. Idag finns instrument för mätning av tåtryck även inom exempelvis primärvård.

Fotsår hos personer med diabetes

[Sårbehandling]

Personer med diabetes löper stor risk att få svårläkande sår på fötterna.

Detta kan bero på:

  • Dålig cirkulation i småartärerna trots att pulsarna på fotryggen kan vara normala.
  • Dålig cirkulation i de stora blodkärlen.
  • Nervskada med känselbortfall, som gör att patienten inte upptäcker exempelvis småsten i skon, veck på strumporna eller skav av sko.
  • Fotdeformiteter i form av knölar, nedtrampat fotvalv, speciellt det främre, som medför felställningar och nya belastningspunkter.

Behandling

Endast personal med specialkunskaper om den diabetiska foten bör sköta fotsår hos personer med diabetes. Fotterapeuter och ortopedtekniker behöver oftast konsulteras.

Bakomliggande grundsjukdom måste behandlas genom noggrann inställning av insulinbehandling och ändring av levnadsvanor.

  1. Informera patienten om betydelse av kost och motion.
  2. Rekommendera rökstopp.
  3. Inspektera båda fötterna samt strumpor och skor. Titta efter felställningar, rodnader, tryckpunkter och förhårdnader.
  4. Bedöm blodcirkulationen.
  5. Ge konkreta instruktioner om hur fötterna ska skötas, till exempel daglig inspektion även av fotsulan som kan inspekteras med hjälp av en spegel.
  6. Uppmana patienten att söka vård omedelbart om han eller hon skulle få minsta tecken till sår på fötterna.
  7. Vid djupa sår: tänk på risken för osteit som kräver långvarig antibiotikabehandling och/eller operativ åtgärd.
  8. Djupa infektioner måste uppmärksammas eftersom de kan leda till osteomyelit och amputation om de inte behandlas i tid.

Omläggning

  1. Tillämpa ren rutin om såret inte penetrerar till blottad sena, ben eller led eller om patienten är speciellt infektionskänslig. I sådana fall tillämpas steril rutin. Läs mer om ren rutin i texten Såromläggning vid ren rutin.
  2. Använd i allmänhet torra förband på torra, svarta nekroser. Använd inte ocklusiva förband nedanför ankeln hos personer med diabetes.
  3. Sårområdet ska avlastas från allt tryck, till exempel genom avlastande fotbäddar eller gips. Ortopedtekniker kan göra specialskor för att förhindra tryck.

Lokala anvisningar

[Sårbehandling]

Vårdhandbokens texter ger rekommendationer som ibland behöver kompletteras med lokala anvisningar eller tillverkarens bruksanvisning. Detta anges i löpande text och på denna sida "Lokala anvisningar".

Inom området sårbehandling

kan lokala anvisningar finnas eller behöva upprättas för:

  • Övergripande sårrengöringsmetoder där verksamhetschefen eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ska besluta om, hur och när steril eller ren rutin ska tillämpas för olika typer av sår.
  • Omläggningsrutiner för olika typer av sår.

Referenser och regelverk

[Sårbehandling]

Nedanstående referenser gäller generellt för texterna i ämnet

European Wound Management Association (EWMA). Position Documents. Hämtad från: http://ewma.org/resources/for-professionals/ewma-documents/ 

Grauers M, Lindholm C. Sårbehandling 2015/2016. Stockholm: Gothia fortbildning; 2015.

Nationella riktlinjer för diabetesvård – stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen 2015 

Principer för kompression vid venös sjukdom : en användarhandledning för behandling och prevention av venösa bensår. London: Wounds International; 2014. http://www.woundsinternational.com/pdf/content_11302.pdf

Wound infection in clinical practice. An international consensus. Int Wound J. 2008;5 Suppl 3:iii-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18489408

World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Compression in venous leg ulcers : a consensus document. Principles of Best Practice. London: MEP Ltd; 2008. http://www.woundsinternational.com/pdf/content_25.pdf

World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Minimising pain at wound dressing-related procedures : a consensus document. Principles of Best Practice. London: MEP Ltd; 2004. http://www.woundsinternational.com/pdf/content_39.pdf

Regelverk

SLVFS 2001:30. Dricksvatten. Uppsala: Livsmedelsverket. (Ändringar SLVSF 2011:3, SLVSF 2013:4).

Relaterad information

[Sårbehandling]