Samordnad vårdplanering

Information till annan vårdgivare

När en person skickas in till slutenvård från annan vårdgivare är det viktigt att relevant information finns om patientens besök samt att aktuell bakgrundsfakta finns tillgänglig. Vem som är ansvarig för att information i samband med inskrivning skickas ska framgå av lokal rutin. Dokumentation kan ske på fastställd blankett. Patienten ska ge sitt samtycke till att vårdinformation överförs mellan ansvariga vårdgivare.

Informationen ska om det är möjligt innehålla uppgifter om:

• kommunens/öppenvårdens aktuella insatser
• aktuellt status
• ADL-status inklusive hjälpmedelsförskrivning
• aktuella läkemedel
• viktiga namn och telefonnummer till aktörer inom till exempel kommunen
• anledning till besöket på sjukhuset
• Id-handling ska skickas med

Vid inskrivning på sjukhus

Redan i samband med inskrivningen ska en individuell vårdplan för patienten upprättas.

För att garantera kontinuitet i omhändertagandet ska socialtjänsten och/eller den öppna hälso- och sjukvården förse den slutna vården med information om aktuella vård- och omsorgsinsatser när en patient läggs in på sjukhus – om det finns sådan information.

Inskrivningsmeddelande

Inskrivningsmeddelande skickas av slutenvården när det bedöms finnas behov av vård och omsorg efter att patientens skrivs ut från slutenvård.

Vårdplanering

Samordnad vårdplanering ska ske när patienten bedöms vara i behov av fortsatt hälso- och sjukvård och/eller omsorg och rehabilitering efter utskrivningen, vid övergång från sluten vård till andra vård och omsorgsformer. Vårdplaneringen ska utgå från den enskildes behov, förutsättningar och önskemål av insatser. För insatser enligt Socialtjänstlagen, Lagen om stöd och service krävs en ansökan från den enskilde eller dennes företrädare och även vid Lagen om assistansersättning.

Ansvaret för patientens fortsatta vård efter utskrivningen ska tydliggöras i en samordnad vårdplan.

Kallelse till samordnad vårdplanering

Den behandlande läkaren är ansvarig för att kalla till vårdplanering. Den samordnade vårdplaneringen inleds genom att information om patienten översänds till den mottagande vårdgivaren, till exempel socialtjänsten och/eller den öppna hälso- och sjukvården eller patientens privata läkare. Detta ska dock inte förväxlas med utskrivningsmeddelandet. Det är behandlande läkare som ansvarar för bedömningen om en patient inte längre behöver sluten vård.

Observera att samtycke från patienten och/eller närstående om att information om patienten lämnas ut ska finnas innan kallelse till samordnad vårdplanering skickas. Kallelsen bör innehålla preliminärt datum för utskrivning.