Urininkontinens hos barn

Referenser [21-25] gäller generellt för denna sida.

Utveckling av blåskontroll

Att vara kontinent innebär att kunna tolka fyllnadssignaler från urinblåsan och att själv bestämma när och var blåsan ska tömmas. För barn beräknas cirka 80% av alla 3,5 åringar vara torra dagtid även om ett eller annat läckage kan förekomma upp till 6 års ålder.

Inkontinens är därför inte en relevant term förrän efter 5 års ålder, vilket för den skull inte innebär att alla 5 åringar som kissar på sig bör ha behandling. Det förekommer dock att så många som 3 barn i varje klass ibland kissar på sig vid speciella tillfällen. Efter 10 års ålder minskar besvären men kan förekomma i alla åldrar. Faktorer som påverkar blåsfunktionen hos barn är låg födelsevikt och sen generell mognad men även bristande blåstömningsrutiner diskuteras.

Utveckling av blåskontrollen hos friska barn

Lämplig ålder för att lära barnet blåskontroll genom potträning varierar från barn till barn men i 1,5-2 års ålder är barnet ofta intresserat och vill försöka härma det vuxna gör. I boken uro-tarmterapi står det att barn under åldersperioden 10 månader till 1½ år oftast är väldigt följsamma och intresserade av att härma. Vid 2 års ålder provar barnet den egna viljan och då kanske inte lönt att prova potträning. Idag rekommenderas potträning gärna innan barnet har börjat gå och föräldrar informeras om potträning vid 10 månaders besöket. Många barn kan från 2 års ålder vara torra då de är i sin vanliga miljö och kan följa sina invanda rutiner.

Ett nyfött barn kissar cirka en gång/timme medan en 3-4 åring som fått en större blåskapacitet reducerat miktionerna till cirka 6-9 kissningar/dygn och vid skolstart cirka 4-8 miktioner/dygn Blåskapaciteten (mL) kan räknas ut genom att använda formeln: 30 mL + (ålder i år x 30 mL).

Sängvätning, enures

Vid 2-4 års ålder, då barnet är torrt på dagen, sker en fördubbling av blåskapaciteten. Detta har stor betydelse för möjligheten att kunna sova en hel natt utan att gå på toaletten.

Enures definieras som ofrivillig urinavgång under sömn hos ett barn över 5 års ålder och innebär att barnet inte vaknar när hen behöver kissa utan blåsan tömmer sig fullständigt i sängen.

Det finns ett klart samband mellan ärftlighet och sängvätning. Orsaken till enures är inte helt klarlagd men det finns tre huvudfaktorer som är av betydelse för sängvätning vilka är:

• Svårighet att vakna.
• Ökad nattlig urinproduktion.
• Överaktiv blåsa.

Barn som lider av sängvätning vaknar oftast inte av kissnödighetssignalerna och har heller inte en blåsa som rymmer en natts urinproduktion.

Stora urinmängder kan bero på en nedsatt förmåga att koncentrera urinen, vilket i sin tur beror på otillräcklig insöndring av antidiuretiskt hormon vasopressin. För många barn med enures ökar inte ADH-produktionen i lika stor utsträckning nattetid vilket innebär att njurarna producerar mer urin än vad som får plats i blåsan och barnet vaknar inte utan kissar i sömnen. Men även intaget av vätska före sänggåendet påverkar urinproduktionen.

En överaktiv blåsa med nedsatt blåskapacitet kan även orsaka sängvätning. Denna form av urininkontinens kan i många fall tränas bort med hjälp av regelbundna blåstömningar men kvarstår i någon form hos cirka 1% av den vuxna befolkningen. Vid 2-4 års ålder, då barnet är torrt på dagen, sker en fördubbling av blåskapaciteten. Detta har stor betydelse för möjligheten att kunna sova en hel natt utan att gå på toaletten.

Allmänna råd vid enures

I de flesta fall växer sängvätningen bort, men det kan dröja långt upp i skolåldern eller längre. Studier har visat att dessa barn får dålig självkänsla, vilket i sin tur kan leda till psykologiska eller sociala problem. Med framgångsrik behandling kan barnets självkänsla normaliseras. Det är därför viktigt att alla barn med sängvätning får ta del av dessa allmänna råd och att barn över 6 år som fortfarande har enures och är motiverade till behandling får det.

• Stärk barnet och ge hopp genom att berätta att "du inte är ensam om att kissa i sängen". Ungefär 2-3 barn i varje första klass kissar på sig på natten.
• De flesta barn slutar kissa på sig när de blir äldre.
• Det är inte ditt fel att du kissar på dig på natten.
• Kissa 6-7 gånger regelbundet under dagen för att få kontroll över urinblåsan.
• Det är bra ha regelbundna rutiner med mat, dryck och även vad gäller sömn.
• Drick ordentligt på morgonen och under dagen. Minska drickandet på kvällen och innan läggdags.
• Varva ner en stund innan läggdags.
• Prova att ta bort blöjan på natten. Du kan få lakansskydd till sängen utskrivet.
• Ha gärna en lampa tänd på natten så att du vågar gå upp och kissa.
• Varje torr natt är en framgång.

Utredning av enures

Utredning syftar till att hitta de få barn som har en bakomliggande medicinsk orsak till sin enures. Det är också viktigt att få en bild av barnets helhetssituation för att tillsammans med barn och föräldrar välja behandling. Det är viktigt att barn som samtidigt kissar på sig dagtid först får hjälp mot det problemet innan man försöker komma till rätta med sängvätningen

Anamnes

Ringa in vad som kan vara orsak till barnets sängvätning genom att ta reda på:

• Hur mycket barnet dricker och kissar under dagen.
• Kissvanor dagtid, hur ofta kissar barnet dagtid?
• Blir barnet oväntat plötsligt, oväntad kissnödigt?
• Om barnet själv är besvärad av sin sängvätning.
• Om barnet har problem med att hålla tätt under vaken tid.
• Om barnet har besvär med förstoppning.
• Om barnet någon gång har haft urinvägsinfektion.
• Hur barnet sover på natten.
• Om barnet snarkar.
• Om någon annan i familjen har haft problem med sängvätning.
• Eventuella tidigare behandlingsförsök.

Undersökningar utöver anamnes

• Kroppsundersökning: Ryggslut. Neurologisk funktion i benen. Genitalia.
• Urinprov, längd och vikt. Bedöm tillväxtkurva.
• Registrering av antal torra och våta nätter, för att följa behandlingseffekt.
• Urin-, läckage- och dryckesmätning i hemmiljö under minst 3 dagar.
• Avföringslista med Bristolskala under 2-4 veckor, vid oklarhet i avföringsvanor.

Funktionell störning

Symtom från blåsan där ingen nervskada eller anatomisk förklaring finns, kallas funktionella eller blåsdysfunktion. Detta kan bero på störd eller försenad utveckling av nervsystemets kontroll av urinblåsans och urinrörets funktion. Karaktäristiskt är med skvättvis trängningsinkontinens på grund av att behovet av blåstömning förträngs. Orsakerna kan vara:

• Överaktiv blåsa med eller utan läckage.
• Blåsan är inte avslappnad under påfyllnad och ett behov av att kissa utlöses lätt.
  
• Tömningsdysfunktion, en del barn håller emot trängningarna genom effektiv användning av musklerna i bäckenbotten och runt urinröret för att förhindra läckage. Dessa barn slipper inkontinens men får istället svårigheter att tömma blåsan vid miktion och riskerar att få residualurin.
• Barnen håller sig allt för länge (gleskissare). Ofta kan föräldrarna se att barnet undertrycker trängningssignalen genom att till exempel sitta och trycka hälen mot perineum eller hoppa och stampa med fötterna för att fortsätta leka tills läckaget är ett faktum.
  
• Underaktiv blåsa som innebär att blåstömningen alltmer försvåras av en uttänjd urinblåsa, men även av den kontraherade muskeln i urinröret som inte längre öppnar sig på normalt sätt när barnet kissar Det aktiva knipandet har lett till att barnet blev av med den överaktiva blåsan men istället fått ökade mängder residualurin.
• Förstoppning. Förklaringen till det kan vara flera.  Blåsa och tarm har samma innervation. Den vid förstoppning utfyllda ändtarmen trycker på urinblåsan och försvårar blåstömningen. Hos barn som håller tillbaka trängningar kan den ständigt kontraherade muskeln och bäckenbotten även göra det svårt att tömma tarmen. En framgångsrik behandling av förstoppningen kan i vissa fall vara lösningen.

Behandling vid funktionell störning

Det är viktigt med barnanpassad information om hur blåsa och tarm fungerar.

Behandling kan innebära att hjälpa barnet att medvetandegöra urinblåsan då den signalerar om tömningsbehov och att lära sig tömma blåsan regelbundet på regelbundna tider. I de fall när dålig blåstömning förekommer är en standard behandling även att lära barnet att sitta rätt på toaletten för att underlätta blåstömningen. Bra sitteknik kan vara att sitta lätt framåtböjd med ordentligt stöd för låren och benen särade. På så sätt kan bäckenbottens avslappning underlättas under blåstömningen.

Är barnet förstoppat behöver det åtgärdas innan övrig behandling sätts in såsom blåsträning.

Blåsträning innebär att tillsammans med barnet och föräldrarna schemalägga tidsintervallen mellan blåstömningarna så att det passar in i barnets vardagliga rutiner. Att barnet är intresserat och deltar i planeringen har stor betydelse för behandlingsresultatet.

Träningens syfte är inte att barnet ska lära sig att "hålla sig" utan att gå och kissa i rätt tid och på rätt sätt. Barnet ska också kunna kissa av ren vilja när det är lämpligt utan att nödvändigtvis känna sig kissnödig. Ett viktigt budskap är att barnet ska bli "chef över sin busiga blåsa".

Neurogen blåsrubbning

Neurogen blåsrubbning kan orsakas av missbildningar, sjukdomar eller skador som påverkar det centrala nervsystemet och de centra som styr miktionen, till exempel vid ryggmärgsbråck eller Cerebral Pares. Symtomen kan vara överaktiv blåsa med eller utan läckage, så väl som blåstömningssvårigheter, vilket är ett allvarligt tillstånd då höga tryck i blåsmuskeln kan ge njurskador. De kan även ha läckage i form av ansträngningsläckage då bäckenbotten och slutningsmusklerna runt urinröret kan vara försvagade. Barnet ska handläggas hos specialist och behandlingen är i många fall självkateterisering (RIK).

Missbildningar

• Hypospadi är ett samlingsnamn för medfödda missbildningar där utvecklingen av penis och urinrör avstannat tidigt i fosterutvecklingen. Var urinrörsmynningen hamnar beror på när i fosterutvecklingen missbildningen uppstått. Det är den vanligaste av alla missbildningar av urinröret. Hypospadi påverkar i allmänhet inte blåsfunktionen och opereras helst under pojkens andra levnadsår.
• Ektopisk uretär, det vill säga barnet föds med tre urinledare. Den extra urinledaren utgår från en njure där två njurbäcken och två uretärer har bildats och kan hos flickor mynna i vagina eller vulva och medföra ständigt droppläckage. Hos pojkar mynnar den ektopiska uretären alltid ovanför sfinktern och ger därför ingen inkontinens.
• Blåsextrofi orsakas i fosterstadiet av en ofullständig slutning av nedre delen av bukväggen samt bäckenringen. Urinblåsan ligger som en öppen platta och det är kombinerat med epispadi, det vill säga att urinröret inte är slutet och sfinkterfunktionen är defekt. Blåsextrofi åtgärdas i nyföddhetsperioden genom att blåsan och ofta bäckenringen sluts kirurgiskt.
• Uretravalvel är ett medfött slemhinneveck i bakre delen av urinröret hos pojkar som vanligtvis upptäcks i samband med en urinvägsinfektion alternativt vid utredning av hydronefros prenatalt. Vid blåstömning utgör valveln ett hinder i urinröret som försvårar blåstömningen och ger upphov till inkontinens.

Övrig urininkontinens

• Skrattinkontinens, är när ett våldsamt skrattanfall triggar blåsmuskeln att tömma sig med urininkontinens som följd. Vid skrattinkontinens är blåsfunktionen helt normal utom just i samband med skratt. Det är ett sällsynt tillstånd som är vanligare hos flickor som har en tendens att "hålla sig". Behandlingen är att lära barnet att kontrollera sin blåsa.

• Vaginal reflux, kan förekomma hos flickor strax före eller i början av puberteten. Vagina kan då under miktionen fyllas med urin som därefter läcker ut när flickan reser sig upp. Behandlingen är information om rätt sitteknik samt att torka sig genom att trycka pappret mot vagina så att urinen tömmes ut.