Samordnad vård- och omsorgsplanering vid utskrivning från sjukhuset

VÅRDSAMVERKAN

Samordnad vård- och omsorgsplanering ska ske när en person bedöms vara i behov av insatser för fortsatt hälso- och sjukvård och/eller omsorg och rehabilitering efter utskrivningen, det vill säga vid övergång från sluten vård till andra vård- och omsorgsformer. Samordnad vård- och omsorgsplanering ska utgå från den enskildes behov, förutsättningar och önskemål om insatser. För insatser exempelvis enligt Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) och Lagen om stöd och service (SFS 1993:387) krävs en ansökan från den enskilde.

Ansvaret för den enskildes fortsatta vård efter utskrivningen ska tydliggöras i en samordnad plan vid utskrivning.

Kallelse till samordnad planering vid utskrivning

Syftet med kallelsen är att påbörja en samordnad vård- och omsorgsplanering och ge berörda parter en möjlighet att förbereda sig genom att information om en person översänds till de berörda parterna. Den behandlande läkaren på sjukhuset ansvarar för att kalla till samordnad vård- och omsorgsplanering när personens hälsotillstånd är så stabilt att det går att bedöma vilka insatser han eller hon har behov av efter utskrivningen. Observera att samtycke från personen, om att information får lämnas ut, ska finnas innan kallelse till samordnad planering vid utskrivning skickas.

I samordnad vård- och omsorgsplanering ska personal från berörda enheter delta (behöver inte vara fysiskt närvarande) som har den kompetens som behövs för att tillgodose personens behov av insatser efter utskrivningen (SOSFS 2005:27). Samordnad vård- och omsorgsplanering kan göras vid enheten, via telefon eller videokonferens. Detta bestäms av berörda enheter.

Sker den samordnade vård- och omsorgsplaneringen som distansmöte via video är det viktigt att tänka på att videolänken är krypterad, att använda en anpassad lokal som är ostörd och insynsskyddad samt att videoutrustningen har bra ljud- och bildkvalitet. För att strukturera mötet kan gärna en checklista användas. Genom ett strukturerat arbetssätt kan mötestiden minska, vilket kan innebära att den enskilde orkar vara mer delaktig under hela mötet.

Samordnad plan vid utskrivning

En samordnad plan vid utskrivning ska utformas i samråd med den enskilde, närstående samt ansvariga för berörda enheter vid sluten vården, kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård (SOSFS 2005:27). I Patientlagen betonas den enskildes integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagen innebär även att informationsplikten gentemot den enskilde utvidgas och förtydligas. Det poängteras att den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen (SFS 2014:821). Samordnad plan vid utskrivning ska inte förväxlas med samordnad individuell plan (SIP).

Den behandlande läkaren inom slutenvården ansvarar för att en samordnad plan vid utskrivning upprättas. Underlag för den samordnade vård- och omsorgsplaneringen är de uppgifter som har framkommit vid ankomstsamtalet, under vårdtiden samt patientens fortsatta behov av vård, omsorg och rehabilitering. Den enskildes och/eller dennes närstående bör delta i samordnad plan vid utskrivning (SOSFS 2005:27, SFS 2014:821).

Inför mötet, som kan ske fysiskt, per telefon eller via distansmöte, bör samtliga deltagare vara förberedda. Personen och eventuellt dennes närstående bör ha fått, både skriftlig och muntlig information om vad en vård- och omsorgsplanering innebär. Personen bör ha tänkt över vad han/hon klarade av att göra hemma med till exempel tvätt, städning, inköp, personlig hygien och dusch innan inläggning på sjukhuset och vilken hjälp han/hon kan behöva efter utskrivning från sjukhuset. Representanter för sjukhus, kommun och primärvård är förberedda genom att ha en samlad uppdaterad information om personens tillstånd och behov av insatser.

Mötet för den samordnade vård- och omsorgsplaneringen bör vara strukturerat, exempelvis genom att använda checklista, där parterna kommit överens om vilken information som ska ges, när och av vem. Den enskildes egen berättelse av vårdtiden samt upplevda behov av insatser efter utskrivning utgör grunden för dialogen under mötet. Ordförande för mötet ska  försäkra sig om att personen har förstått informationen. Genom ett strukturerat arbetssätt kan mötestiden minska, vilket kan innebära att personen orkar vara mer delaktig under hela mötet.

Innehåll i samordnad plan vid utskrivning

Samordnad plan vid utskrivning ska innehålla uppgifter om personens individuellt bedömda behov av insatser efter utskrivningen samt uppgifter om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. En samordnad plan vid utskrivning ska innehålla uppgifter om

  • medicinska åtgärder och behandlingar
  • aktuell läkemedelsbehandling, tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar
  • allmän och specifik omvårdnad
  • omsorg, stöd och service
  • rehabilitering och habilitering
  • namnet på behandlande läkare som ansvarar för den samordnade planen vid utskrivning
  • vilka åtgärder som behandlande läkare bedömer som hälso- och sjukvård respektive egenvård (SOSFS 2009:6)
  • namn på den eller de läkare inom primärvård och slutenvård som har det fortsatta ansvaret för vård och behandling
  • den enskilde och/eller närstående har medverkat i samordnad planering vid utskrivning
  • målsättning med individuellt bedömda insatser, hur och när dessa ska följas upp (SOSFS 2005:27).

Justering

En person behöver inte vara utskrivningsklar för att en samordnad plan vid utskrivning upprättas. En samordnad plan vid utskrivning är upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna. Detta innebär att de enheter som är ansvariga för personens fortsatta vård efter utskrivningen är överens om innehållet i den samordnade planen vid utskrivning.

Till toppen av sidan