Journalhantering

Vem ska dokumentera?

Patientdatalagen anger att all legitimerad personal eller den personal som har särskilt förordnande att utöva visst yrke har skyldighet att föra journalanteckningar för varje patient och vid varje kontakt som gäller vård, undersökning eller behandling. Med det avses det som den ansvariga vårdpersonalen har bedömt som väsentligt.

För att erhålla en så god patientsäkerhet som möjligt, bör information föras till journalen så snart det kan antas att en annan vårdare behöver tillgång till informationen för att kunna ge en god och säker vård. Inom slutenvården innebär det i realiteten vanligtvis inom ett par timmar och inom öppenvården inom 24 timmar. Slutanteckning/epikris behöver då skrivas snarast möjligt och senast då all relevant information inkommit, till exempel labsvar, röntgensvar.

När i tiden skall en journalanteckning göras?

För att erhålla en så god patientsäkerhet som möjligt, bör information föras till journalen så snart det kan antas att en annan vårdare behöver tillgång till informationen för att kunna ge en god och säker vård, dock senast inom 24 timmar. Inom slutenvården innebär det i realiteten vanligtvis inom ett par timmar och inom öppenvården inom 24 timmar. Slutanteckning/epikris ska göras snarast möjligt och senast då all relevant medicinsk information inkommit.

Säker journalhantering

Identitetskontroll

När en journal upprättas och i samband med varje vårdtillfälle ska patientens identitet kontrolleras för att förhindra förväxling så att inte någon annans uppgifter förs in journalen.

I en pappersbaserad journalhandling ska patientens namn och personnummer finnas på varje sida på journalblad där en journalanteckning har gjorts. Det gäller alltså även baksidan på journalhandlingar som är skrivna på fram- och baksidan.

Datering och signering

Journalanteckningar ska skrivas klart och tydligt samt dateras och signeras av den som gör dem. Ibland är det viktigt att även klockslag anges. Skilj då mellan

• tidpunkten för när olika händelser har inträffat eller åtgärder har vidtagits och
• tidpunkten för när anteckningen har gjorts i journalen.

Ändring i journaltext

Journaltext får inte ändras med mindre än att det går att se vad som tidigare var skrivet. Det ska även framgå vem som har ändrat och varför.

Arkivbeständigt

Om anteckningarna görs med papper och penna ska det material som används vara godkänt som arkivbeständigt.

Formulering i journal

Texten ska vara tydlig och entydig och måste utformas med omsorg så att den inte kan feltolkas eller uppfattas som kränkande av patienten eller dennes närstående. Det är också angeläget att inte upprepa eller dubbeldokumentera uppgifter. Detta kan lättare undvikas med en gemensam patientjournal.

Patientjournalen ska vara skriven på svenska. Fackuttryck får användas för att uppfylla kraven på tydlighet. Därutöver bör journalen vara skriven på lättförståelig svenska så att såväl patienten som den vårdande personalen ska förstå informationen. De förkortningar som används ska gå att hitta förklaring till i Medicinsk terminologi och Svenska Akademins Ordlista. För övrigt gäller svenska skrivregler, där en egenhändig förkortning ska vara så utförd att det inte går att missförstå vad som avses.

Använd i möjligaste mån gemensamma termer och begrepp. I första hand, när så finns, nationellt överenskomna termer. I andra hand lokalt överenskomna termer. Journalanteckningarna måste anpassas efter olika situationer och behov. I vissa fall är tabeller och diagram att föredra, medan en löpande text kan vara mer funktionell i andra fall.

Ofta underlättar sökord eller rubriker tillgängligheten.

Kunskap om regelverk

Den som skriver journal måste utöver sitt yrkeskunnande om vårdens innehåll och processer även ha kunskap om vad regelverket föreskriver, till exempel patientdatalagen, datalagen, arkivlagen, sekretesslagen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd.

Enhetlig struktur och terminologi

Det är viktigt att man i den dagliga vården förstår och använder överenskomna strukturer, begrepp och termer eller sökord. Därmed kan man skapa förutsättningar för andra att kunna följa vården. Underlagen kan då också användas till nya analyser och beskrivningar. Genom att använda ett språk som är gemensamt för alla och som alla berörda kan förstå och tolka på ett enhetligt sätt kan man

• använda informationen för det individuella patientarbetet
• kommunicera säkrare
• använda informationen för verksamhetsuppföljning och forskning
• få en gemensam syn på verksamheten.

Gemensam dokumenterad planering med enhetliga termer kan underlätta kontinuiteten och samordningen av vårdinsatserna och möjliggöra uppföljning av resultatet.

Organisation för journalföring

Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för dokumentation av patientuppgifter för att säkerställa att uppgifterna så långt möjligt dokumenteras med nationellt fastställda begrepp och termer så att journalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet. Varje vårdenhet måste ha en organisation som underlättar journalföringen med rutiner för hur man ska skriva, med tid för skrivandet och med bra underlag för journalanteckningar.

Lokala anvisningar

Ständig kunskapsutveckling

Förståelsen för vikten av vårddokumentation kan underlättas om man på vårdenheten har diskussioner och seminarier om journalens betydelse och utformning. Detta kan i sin tur bidra till att höja kvaliteten på patientjournalen vilket även gagnar både patienten och vårdarbetet.

Journalrutiner vid vård i hemmet

Ibland kan det finnas praktiska svårigheter för journalhanteringen, till exempel i samband med vård i hemmet då flera personer engageras för att anteckna i journalen. För att tillgodose kravet på säkerhet måste tydliga rutiner fastslås.

En signeringslista vid vård i hemmet är till exempel en journalhandling som under en viss tid finns i patientens hem och som används för att vårdpersonalen ska bekräfta utförda ordinationer.

Dokumentation vid smittspårning

För smittspårning som avser smitta mellan människor samt smitta från djur, livsmedel och andra objekt finns föreskriften Smittspårning 2005:23, som reglerar hur detta ska ske, att en särskild smittspårningsjournal ska föras och att det ska finnas anteckning i patientjournalen om att en smittspårningsjournal har upprättats respektive avslutats.