Patientjournal
[Dokumentation]
Informationshantering inom hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet.
Med journalhandling avses alla de handlingar och anteckningar som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd och andra personliga förhållanden samt de åtgärder som genomförs eller planeras. Här ingår framställning i skrift, bild eller upptagning som kan avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniskt hjälpmedel.
Varför en patientjournal?
Hälso- och sjukvårdsverksamheten är mycket informationsintensiv, det vill säga stora mängder information är i omlopp på olika sätt och ofta är många personer inblandade i den enskilde patientens vård.
För att säkerställa att patienten får en god och säker vård finns en lagstadgad skyldighet att föra patientjournal över de bedömningar som har gjorts och som ligger till grund för olika beslut. Såväl den planerade som den genomförda vården måste finnas dokumenterad i patientjournalen. Även råd i telefon ska dokumenteras, samt viktig information som lämnats till anhörig/närstående.
Patientjournalen är ett arbetsredskap som ska finnas tillgänglig för alla som har ansvar för de olika delarna av vården. Informationen i journalen måste därför vara tillförlitlig, tydlig och aktuell.
En väl förd patientjournal utgör dessutom grunden till utvärdering och uppföljning och kan därigenom också förbättra vården för den enskilde patienten.
Lagar som styr journalföring och informationshantering inom hälso- och sjukvård
Under 2008 kom två nya författningar som styr journalföringen:
- Patientdatalagen SFS 2008:355
- Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården SOSFS 2008:14
Dessa ersatte tidigare författningar:
- Patientjournallagen SFS 1985:562
- SOSFS 1993:17
- SOSFS 1993:20
Dessutom styrs informationshanteringen av:
- Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård SOSFS 2005:27