Utskrivet 2017-07-22

Till navigering

Patientjournal

[Dokumentation]

Hälso- och sjukvårdsverksamheten är mycket informationsintensiv, det vill säga stora mängder information är i omlopp på olika sätt och ofta är många personer inblandade i den enskilde patientens vård.

För att säkerställa att patienten får en god och säker vård finns en lagstadgad skyldighet att föra patientjournal över de bedömningar och beslut som har gjorts avseende patientens vård och behandling. Såväl planering, genomförande som utvärdering av vården måste finnas dokumenterad i patientjournalen. Även råd i telefon ska dokumenteras och viktig information som lämnats till patient och/eller närstående ska finnas beskriven.

Med journalhandling avses alla de handlingar och anteckningar som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd och andra personliga förhållanden samt de åtgärder som genomförs eller planeras. Här ingår framställning i skrift, bild eller upptagning som kan avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniskt hjälpmedel.

Patientjournalen är ett arbetsredskap som ska finnas tillgänglig för alla som har ansvar för de olika delarna av vården samt för patienten själv. Här är det angeläget att använda standardiserade termer och begrepp som möjliggör systematiska utdata. Informationen i journalen ska vara tillförlitlig och lätt att förstå. Patienten ska så långt det är möjligt, göras delaktig i planeringen av vård- och behandlingsåtgärder.

En väl förd patientjournal utgör dessutom grunden till utvärdering och uppföljning och kan därigenom också förbättra vården för den enskilde patienten. Informationshanteringen inom hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet.

Lagar som styr journalföring och informationshantering inom hälso- och sjukvård

  • Patientdatalagen SFS 2008:355.
  • Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård SOSFS 2005:27.
  • Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården HSLF-FS 2016:40.
  • Patientlag 2014:821.
Revideringsdatum:
2017-05-16
Manusförfattare:
Catrin Björvell, leg. sjuksköterska, med.dr, vårdutvecklingsledare, Kvalitet och patientsäkerhet, Karolinska Universitetssjukhuset. Senior forskare, Institutionen för NVS, Karolinska Institutet, Stockholm
Faktagranskare:
Jan Florin, lektor, docent i omvårdnad, Akademin Utbildning, hälsa och samhälle Högskolan Dalarna, Falun