Patientjournalens innehåll och funktion

Patientjournalen har många olika funktioner och ska spegla innehållet i de viktigaste delarna i vården. Syftet med patientjournalen är bland annat att bidra till en god och säker vård för patienten och vara en informationskälla för:

• patienten
• uppföljning och utveckling av verksamheten
• tillsyn och rättsliga krav
• uppgiftsskyldighet enligt lag
• forskning.

Journalen skall därför innehålla:

• uppgift om patientens identitet
• väsentliga uppgifter om bakgrund till vården, det vill säga uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och de bedömningar som gjorts till exempel utifrån medicinskt eller omvårdnadsperspektiv
• uppgift om undersökningsresultat, ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder till exempel uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel
• väsentliga uppgifter om planerade och vidtagna åtgärder och ordinationer, exempelvis av läkemedel eller andra behandlingar
• uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning
• uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen
• uppgifter om vårdhygienisk smitta
• epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård
• uppgift om vem som gjort en viss anteckning och när den gjordes.

Ovanstående punkter gäller för alla journalföringspliktiga yrkesgrupper, utifrån sina respektive verksamhetsområden.

Rutiner för dokumentation

Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att uppgifterna så långt möjligt dokumenteras med hjälp av nationellt fastställda begrepp, termer och klassifikationer. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet.

Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen innehåller:

• uppgifter om lämnade samtycken
• uppgifter om patientens egna önskemål om vård och behandling
• de uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet avseende de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient
• utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter
• uppgifter om vårdplanering.

Bakgrunden till vården

Patientjournalen ska innehålla en första bedömning av patienten och därefter återkommande bedömningar som bygger på till exempel intervjuer av patienten och/eller närstående, observationer och olika undersökningar eller tidigare journalanteckningar.

Bedömningen bör innehålla både anamnesuppgifter och statusuppgifter, det vill säga information som gäller tiden före vårdtillfället respektive för den aktuella situationen, och uppgifter som har bedömts med hjälp av olika instrument (objektiva) samt uppgifter som endast patienten kan lämna om till exempel upplevelser (subjektiva). Bedömningen omfattar alltså

• uppgifter som bygger på patientens eller närståendes beskrivning av patientens hälsa och levnadsförhållanden fram till den aktuella vårdkontakten.
• uppgifter som belyser patientens aktuella tillstånd och situation och förhållanden som påverkar vård, omvårdnad och rehabilitering.

Vårdplan eller åtgärdsplan

Vårdplanen innehåller de diagnoser (problem, risker, resurser) och mål som satts för och med patienten, åtföljt av åtgärder och ordinationer. Syftet med vårdplanen är att alla personer som är involverade i patientens vård ska arbeta mot samma mål och gemensamt genomföra de åtgärder som beslutats. En vårdplan ska upprättas snarast efter att en patient har ankommit till en vårdinrättning, till exempel inom timmar efter ankomst till en vårdavdelning inom akutsjukvården, inom ett dygn eller två efter ankomst till ett sjukhem, direkt i samråd med patienten vid hembesök eller annat polikliniskt besök som föranleder annat än en engångsinsats. Vårdplanen är tvärprofessionell och prospektiv, vilket innebär att alla journalföringspliktiga yrkesgrupper tillför och ansvarar för sin del i den gemensamma vårdplanen som pekar framåt i tiden. Vad ska göras för patienten från och med nu och framåt.

Vårdplanen består av diagnos (problem-, risk-, resursbeskrivning), mål och åtgärder/ordinationer.

Diagnos

Det finns fördelar med att använda gemensamt överenskomna diagnos-uttryck och för närvarande finns flera olika klassifikationer av diagnoser för att beskriva patientens hälsotillstånd. Till exempel ICD-10 för beskrivning av medicinska diagnoser och tillstånd och ICF för funktions- och aktivitetsbeskrivningar inom sjukgymnastik och arbetsterapi. För omvårdnad finns idag diagnosklassifikationen NANDA-I översatt till svenska.

Mål

Målen skall formuleras som ett förväntat resultat, det vill säga hur skall patientens status se ut när målet är nått. Målet ska formuleras så att det är realistiskt, mätbart och tidsangivet.

Åtgärder/Ordinationer

Man brukar skilja mellan planerade och genomförda åtgärder. En planerad åtgärd kan jämställas med en ordination och behöver finnas med som en del av vårdplanen.

Den som sätter in en ordination ska dokumentera och signera den i journalen så att den som skall utföra ordinationen förstår precis vad som ska göras och hur det ska göras. Den som har utfört en åtgärd ska dokumentera att det är gjort. Läkaren ordinerar medicinska åtgärder, sjuksköterskan ordinerar omvårdnadsåtgärder, arbetsterapeuten ordinerar arbetsterapi, sjukgymnasten ordinerar sjukgymnastik och så vidare.

Effekter av vård och behandling

Resultaten av åtgärderna syns i och dokumenteras som förändrad status hos patienten. En kontinuerlig utvärdering görs genom att jämföra patientens status med de avsedda målen. Utvärderingen dokumenteras i journalen på tidpunkten då målet avses att vara uppnått.

Den slutliga utvärderingen av given vård och behandling ska journalföras i en epikris, efter vårdepisodens slut. Varje profession som varit delaktig i journalen, bidrar med sin del till epikrisen, medicinsk epikris skrivs av läkare, omvårdnadsepikris av sjuksköterska, sjukgymnastikepikris, arbetsterapiepkris, och så vidare.

I en väl förd patientjournal finns efter vårdtidens slut relevanta uppgifter om alla delar av vården. Där ska finnas en skriftlig individuellt utformad vårdplan som bygger på en samlad bedömning av patientens preciserade behov. Där ska också framgå vilka behov som har kunnat tillgodoses. Därigenom kan vårdförloppet följas i efterhand.

Genom väl förda patientjournaler kan information om större grupper av patienter föras samman. Det kan i förlängningen ge oss mer kunskap om hälsa och ohälsa på regional, nationell och även internationell nivå.