Avvikelserapportering
[Fallprevention]
Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården innehåller anvisningar för hur det säkerställs att rutiner finns för hur avvikelserapportering ska genomföras. I rutinerna ska det ingå hur negativa händelser (händelser som medfört skada) och tillbud (händelser som hade kunnat medföra skada) identifieras, dokumenteras, rapporteras [29].
Avvikelserapport
En avvikelserapport bör skrivas av den som varit involverad i händelsen för att händelseförloppet ska bli så rätt beskrivet som möjligt. Rapporten bör skrivas så snabbt som möjligt i ett avvikelserapporteringssystem. Rapporten bör innehålla uppgifter om:
- Vad har hänt: är det inträffade en risk, tillbud eller negativ händelse.
- Patientens namn och personnummer, om det behövs för vidare utredning.
- Var, när och i vilken situation fallet inträffat, till exempel vid förflyttning från säng till rullstol.
- Att det rör sig om en händelse med fallskada.
- Om det fanns speciella omständigheter eller bidragande faktorer till fallet, exempelvis nedsatt syn, halt golv och så vidare.
- Om någon medicinteknisk produkt var inblandad i händelsen, till exempel rullstol.
- Beskrivning av händelseförloppet.
- Om någon åtgärd vidtagits.
Klassifikation av skada ger kunskapsunderlag för analys
Skadan bör klassificeras så att man kan få ett kunskapsunderlag om vilka typer av skador som uppstått, exempelvis enligt nedanstående klassifikation.
0 - Ingen skada
1 - Mindre skada, exempelvis blåmärke eller liten sårskada
2 - Svårare skada, exempelvis fraktur eller skallskada
3 – Dödsfall
Uppföljning
En viktig del i rapporteringen är uppföljning och analys av inträffade fall. Ett ökat säkerhetsmedvetande och fokuseringen på fallprevention kan leda till en falsk uppgång av fall eftersom avvikelserapporteringen ökar [30]. Det kan feltolkas som om förebyggande åtgärder har negativ effekt. Det är därför viktigt att följa resultaten under flera år och under den tiden inte ändra i formuleringarna av kvalitetsuppföljningar.