Utskrivet 2014-08-21

Till navigering

Åtgärder vid förstoppning

[Förstoppning]

Denna text gäller vuxna och för barn kan specifika riktlinjer finnas.

Det är viktigt att känna till hur magen fungerar. Det är till exempel viktigt att gå på toaletten när man behöver det och inte skjuta upp det till senare. Personer som har exempelvis försvagade tarmtömningssignaler, psykiska funktionshinder eller är sängliggande och inte själva kan klara sina toalettbesök behöver regelbundet få hjälp till toaletten.

Vid en normal tarmtömning ska ändtarmen rätas ut genom att man slappnar av puborektalis muskeln, samtidigt så ska den yttre slutmuskeln och bäckenbottenmuskelaturen slappna av och slutligen ska ändtarmen tömmas med hjälp av tarmmotoriken. Krystning underlättar relaxation av den yttre sfinktern. Att sitta på huk vid tarmtömning som man gör på de flesta ställen i världen ger maximal böjning i höftlederna rätar ytterligare ut ändtarmen mer vilket gör det lättare att tömma tarmen än när man sitter på en toalettstol. Vid toalettbesök kan bukmuskeltrycket förstärkas och analkanalen vidgas ytterligare genom att fötterna placeras något över golvhöjd så att knäna kommer något över bäckenbotten.

Strax efter intagen måltid uppträder den gastrocoliska reflexen vilken underlättar tarmtömning och kan utnyttjas vid toaletträning. Tarmmotoriken är som aktivast speciellt efter frukost.

Att sköta tarmtömning uppfattas i vår kultur som en mycket intim aktivitet och kan upplevas förödmjukande att utföra i andras närvaro. Därför är det viktigt att toalettbesöket i möjligaste mån får ske i avskildhet, i ett badrum eller toalett med lugn miljö. Om tarmtömningen måste ske utan avskildhet kan risken för lukt och ljud upplevas genant och behovet av att tömma tarmen kan avta [17].

Bild som visar skillnad mellan sittande och hukande position
Skillnad mellan sittande och hukande position.
När man vid toalettbesök sitter i hukande position eller när fötterna placeras så att knäna kommer något över bäckenbotten vidgas analkanalen genom att puborectalismuskeln slappnar av och tarmtömning underlättas då.

Individuellt omvårdnadsstatus

Innan behandling är det betydelsefullt att ta reda på personens tidigare tarmfunktion. Det är viktigt att gå igenom toalettvanor, kostvanor, fysisk aktivitet, ADL-förmåga, medicinering, stress eller andra förändringar i livssituationen och medicinsk historia som kan ha samband med förstoppningsproblematiken. Detta kan ge en hänvisning om vad som ligger bakom förstoppningen och om möjligt justeras dessa faktorer i första hand [17]. Innan man börjar behandla förstoppning med laxantia bör man pröva andra metoder [18]. Omvårdnadsstatus dokumenteras tillsammans med omvårdnadsordinationer och datum för uppföljning.

Kost

Att förändra kost, vätskeintag och fysisk aktivitet kan hjälpa vissa personer men det vetenskapliga underlaget för åtgärderna är svagt. Svagt vetenskapligt underlag är dock inte att likställa med bevisad avsaknad av effekt utan kan också betyda att det i dagsläget saknas tillförlitlig kunskap.

Torkad frukt, plommon, fiberberikat bröd och gröt kan vara ett förstahandsval vid trög mage. Fiberintag är associerat till kortare "transit time", större avföringar och ökat antal avföringar och i den vetenskapliga litteraturen rekommenderas 25 g fibrer per dag. Fibrer kan dock ge upphov till känsla av uppkördhet som kan upplevas obehagligt.

Enbart fiberberikning kan vara otillräckligt som behandling vid svår förstoppning och tillståndet kan riskera att förvärras på flera sätt [19,20]. Då fibrer ökar tarminnehåll kan förstoppningen förvärras om orsaken till förstoppningen är att personen har problem med att få ut avföringen som till exempel vid bäckenbottendysfunktion eller mycket långsam tarmpassage [20-22]. Ökat fiberintag kan också resultera i hård avföring om inte tillräckligt med vätska tillförs [23]. Likaså anses fiberberikning vara olämpligt som behandling av personer med utvidgad kolon, så kallad megacolon. Istället för att öka tarminnehållet bör tarmen avlastas och det bedöms mer lämpligt med fiberfattig diet [22]. 

Att använda mineralolja oralt vid förstoppning har studerats när det gäller barn och personer med utvecklingsstörning [24-26]. Mineralolja rekommenderas särskilt vid fekalom. Då mineraloljan är svårsmält antas den inte tas upp i tarmen men misstänks kunna försvåra upptag av fettlösliga vitaminer och andra substanser. Den misstänks även medföra främmandekropps-reaktioner i magslemhinnan. Mineralolja anses ändå vara ett effektivt och säkert sätt att behandla förstoppning [27]. Inga studier har påträffats där vegetabiliska oljor används vid förstoppning. Beprövad erfarenhet har dock visat att rapsolja har positiv effekt.

Vätska

Att vara uttorkad ökar risken för förstoppning vilket gör att god vätsketillförsel förebygger att förstoppning uppstår och kan avhjälpa förstoppning om personen är uttorkad [20]. Om fiberintaget ökar är det nödvändigt att även öka vätskeintaget [28,29]. Ett ökat intag av vätska förefaller dock inte vara effektivt som behandling mot förstoppning hos personer med redan fullgod vätsketillförsel. [20].

Fysisk aktivitet

Personer med låg fysik aktivitet drabbas i större utsträckning av förstoppning [30]. Som intervention har fysisk aktivitet däremot inte visats ha effekt som behandling [31,32]. Möjligen kan personer som ofta är stillasittande, rullstolsburna eller sängliggande få förbättrad tarmfunktion genom ökad fysisk aktivitet.

Magmassage

Enskilda studier visar att magmassage kan användas som behandling vid förstoppning [33,34]. En systematisk litteraturöversikt visar att evidensen är svag men att det finns indikationer på att magmassage är en effektiv behandling [35]. Magmassage har visats ha en viss fördröjd effekt som ökar under ett antal veckor. Likaså avtar troligen effekten efter avslutad behandling vilket gör att den bör ses som en kontinuerlig behandling. Magmassage innebär massage av ett område som är mycket intimt vilket innebär att det är betydelsefullt att visa stor respekt för den enskildes integritet [33]. 

Akupunktur

Akupunktur används som behandling vid förstoppning men det saknas vetenskaplig evidens i den engelskspråkiga litteraturen [36].

Biofeedback, träning av muskelkoordination

Att ha nedsatt förmåga att kontrollera och samordna bäckenbottenmuskulatur (inklusive den yttre ansalsfiktern) vid tarmtömning kallas för bäckenbottendysfunktion. Vid sådan dysfunktion har sedvanlig behandling som fibrer, vätska och fysisk aktivitet liten effekt. Biofeedback innebär att personen tränas att medvetet använda och koordinera muskler involverade i krystning och/eller uppfatta signaler från rektum. Instrument som via elektroder eller prober i analkanalen ger visuell, audiell eller verbal feedback används för att uppnå optimal funktion [37]. En studie har visat att det är mer effektivt att träna med hjälp av feedback från instrument än att träna endast efter instruktioner [38]. Trots att de flesta studier har metodologiska problem visar en metaanalys av tillgänglig evidens att biofeedback är det bästa alternativet för behandling av förstoppning då orsaken är bäckenbottendysfunktion [39]. Förbättringen har visat sig kvarstå två år efter avslutad behandling [40]. Särskild personal utbildad i biofeedback, exempelvis sjuksköterska eller sjukgymnast utför behandlingen.

Perinealt tryck, stimulering av anus

Kvinnor med svag bäckenbotten kan ha hjälp av tryck mot perineum eller runt ändtarmen för att på detta sätt underlätta tarmtömning. Tömningsreflexen kan också stimuleras genom att endera sätta in ett suppositorium eller att försiktigt föra in ett behandskat finger i anus och sakta rotera fingret. Rörelsen får pågå tills en avslappning i tarmväggen kan kännas vilket oftast inte tar mer än 15-20 sekunder [41]. Det är viktigt att inte trycka för hårt då man istället kan framkalla en spasm i sfinktern.

Tarmsköljning

När konservativ behandling och läkemedelsbehandling mot förstoppning inte har haft effekt har tarmsköljning prövats. Kontinuerlig tarmsköljning med ljummet kranvatten kan minska problem med förstoppning särskilt hos personer med neurologisk tarmdysfunktion. Tarmsköljning är dock förknippat med obehag och drygt 60% rapporterar negativa bieffekter såsom exempelvis buksmärtor, anorektal smärta, trötthet, illamående, anala blödningar, svettningar och frysningar [42].

Digitering, plockning

Vid långvarig förstoppning kan en ansamling av avföring bildas i rektum (fekalom). Förstahandsval av behandling vid fekalom är makrogolläkemedel tillsammans med lavemang, men vid mycket svåra fall kan man tvingas att manuellt avlägsna avföringen. När det gäller manuell evakuering eller plockning saknas forskning inom området. Det är förknippat med stort obehag, är mycket smärtsamt för personen och det är stor risk för att skador uppstår i anus. Förstahandsval av behandling är läkemedel med laxerande effekt tillsammans med lavemang. Rekommendationen är att manuell evakuering endast ska användas när alla andra åtgärder är prövade. Läkare med vana vid rektalundersökning konsulteras för att besluta om och ordinera manuell evakuering och utrymningen görs när personen är sövd.

Andra behandlingar

Kirurgi kan komma ifråga vid stora rektocelen som inte tömmer sig. Elektrisk stimulering av sakral nerverna (SNS) är en metod som används vid faecesinkontinens men har även visat sig ha effekt vid förstoppning. Vid uttalad slow-transit förstoppning som inte svarar på behandling är kolektomi ett alternativ. Man kan också lägga upp blindtarmen som en stomi (Malone´s operation) och ge lavemang via den (så kallad antegrad lavemang).

Revideringsdatum:
2012-10-02
Manusförfattare:

Kristina Lämås, vik universitetslektor, Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet

Pontus Karling, överläkare, specialistläkare i invärtesmedicin. Medicinkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Faktagranskare:

Daniel Schmidt, docent, överläkare. Medicinkliniken, Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm

Dela information

Dela |