Orsaker till förstoppning

Det är vanligt att man inte finner en orsak till förstoppning. Förstoppningen kan dessutom också ha flera orsaker, till exempel både problem med förlångsammad passage och störning i själva tömningen.

Sjukdomar som kan orsaka förstoppning

Många sjukdomar kan orsaka förstoppning och nedan finns en indelning av de vanligaste [9-10].

Förstoppning vid neurologisk sjukdom eller ryggmärgsskada

Förstoppning liksom faecesinkontinens är ett vanligt och stort problem för patienter med neurologisk sjukdom, till exempel MS eller hos ryggmärgsskadade. Personer med ryggmärgsskada rankar problem med tarmfunktionen minst lika högt som problem med immobilitet och sexuell dysfunktion. Problemet är ofta dubbelt då det inte bara innebär störd tarmmotilitet och sfinkterfunktion utan även svårighet att på grund av sin funktionsnedsättning ta sig till en toalett, det kan ta en stor del av dagen att sköta tarmen. Hälften av alla ryggmärgskadade behöver också personlig assistans för att klara tarmtömningen vilket kan innebära ytterligare stress.

Ju högre ryggmärgsskadan är desto mindre blir avföringsfrekvensen. Skador över T1-nivå ger långsammare tarmpassage. Skador nedanför T1 ger en normal tid genom magsäck och tunntarm, men fördröjd passage genom kolon. Huvudproblemet för den som har en hög ryggmärgsskada är oftast dock inte den fördröjda passagen genom mag- och tarmkanalen utan själva tarmtömning. Hög ryggmärgsskada innebär nedsatt kontroll över den yttre sfinktern, nedsatt buktryck vid krystning, paradoxal spastisk kontraktion av den inre sfinktern vid krystning samt nedsatt rektal sensitivitet. Med hjälp av försiktig stimulering av rektal slemhinnan kan man initiera en relaxation av både den inre och yttre sfinktern, läs mer i texten Åtgärder vid förstoppning. Om relaxation inte är möjlig att uppnå så är lavemang ett alternativ.

Skador på de nedre delarna av ryggmärgen (conus och cauda equina) kan skada de parasympatiska nerver som medierar ryggmärgs-kolon reflexer, vilket innebär ytterligare försämrad tarmtömning. Dessa skador ger även frånvaro av tonus i den externa sfinktern och slapp bäckenbottenmuskulatur med risk för faeces inkontinens. Det är därför viktigt att hålla rektum tom med regelbunden tömning. Detta görs genom att tömma rektum med fingret med samtidigt stöd av valsalva manöver (krystning, utandning mot stängda stämband) och magmassage.

Målet för behandling av förstoppning hos ryggmärgsskadade är effektiv tarmtömning utan att framkalla skada eller faecesinkontinens. Det saknas bra studier beträffande nyttan av olika laxantia. På grund av risken för faecesinkontinens är det dock viktigt att eftersträva fast avföring speciellt hos de med lägre ryggmärgsskador [11].

Rektocele

En annan faktor som kan göra det svårare att tömma tarmen är rektocele. Rektocele är vanligt förekommande hos kvinnor framförallt efter klimakteriet och drabbar ca 15 %. Ett rektocele är att ändtarmen vid tarmtömning buktar in fram mot vagina och därmed knickas med tömningssvårigheter som följd. De flesta rektocelen ger inga besvär, men vid förstoppningsbesvär och stora rektocelen som inte tömmer sig kan det bli aktuellt med operation [8].

Förstoppning och Irritable Bowel Syndrome

Irritable bowel syndrome (IBS) är tillsammans med funktionell dyspepsi den vanligaste magrelaterade besöksorsaken i sjukvården. IBS innebär att man har obehag eller smärta i magen tillsammans med störd avföringskonsistens. IBS indelas ibland ytterligare efter det dominerande symtomet, till exempel förstoppningsdominerad eller diarrédominerad IBS. Avgränsningen mellan förstoppningsdominerad IBS och vanlig förstoppning är diffus, och det som avgör om man har IBS är egentligen till hur stor grad man har buksmärta eller obehag. Behandlingen mot själva förstoppningssymtomet skiljer sig dock inte mot vanlig förstoppning [12].

Spektrumet mellan kronisk förstoppning och förstoppningsdominerad IBS

Läkemedel som kan orsaka förstoppning

Många läkemedel har förstoppning som biverkan, och det finns ett samband mellan antalet läkemedel som intas och risken att få förstoppning. I de flesta fall är mekanismerna bakom förstoppningsbiverkan inte kända. De vanligaste läkemedel som är associerade med förstoppning [9,10]:

• Antiepileptika
• Antihistaminer
• Antiparkinson läkemedel
• Antacida
• Antikolinergika
• Diuretika
• Kalciumblockare
• Kolestyramin (gallsyrebindare)
• Loperamid
• Järntabletter
• Kalktabletter
• Neuroleptika
• NSAID
• Opiater (exempelvis morfin)
• Tricykliska antidepressiva
• Vinkaalkoloider (cellgift)

Opiatorsakad förstoppning

Opiatbehandling av smärta i livets slutskede innebär nästan alltid någon grad av förstoppning. Frånsett andra biverkningar av opiater så utvecklas tolerans ganska långsamt beträffande förstoppningen och därför rekommenderas profylaktiskt laxantia. Osmotiskt aktiva medel, till exempel laktulos är förstahandsmedel, men upp till en tredjedel av patienterna kräver även rektal behandling. Byte till metadon minskar laxermedelbehovet och transdermal fentanyl  har visat sig ge mindre förstoppning än peroralt morfin. Även oralt naloxon i dosen 8-10 mg eller 10-20 % av morfin dosen har visat sig vara effektivt vid opiatinducerad förstoppning dock begränsas behandlingen av reversering av opiateffekten. Kombinationen exykodon och naloxon finns som tabletter men är relativt dyra. Det finns även perifera opiatantagonister som inte passerar blod-hjärn barriären och som kan ges subkutant (till exempel metylnaltrexon) [13-14].

Förstoppning hos äldre

Förekomsten av förstoppning ökar med åldern och mellan 20-40% av äldre över 65 år besväras av förstoppning. Hos äldre som vårdas på sjukhem är mer än varannan förstoppad och det är där viktigt att förebygga, planera och ha uppsikt över tarmtömningarna. Varför förstoppning ökar med åldern är inte känt, men bidragande faktorer anses vara att man blir mer stillasittande, får fler sjukdomar samt intar fler läkemedel. Vid långvarig förstoppning kan fekalom bildas. Ett fekalom är en stor avföringsklump som spänner ut ändtarmen vilket gör att ändtarmens omgivande muskler och känsel inte fungerar normalt. Tarmtömningen försvåras då ytterligare varvid en ond cirkel har skapats. Det vanligaste symtom vid fekalom blir motsägelsefullt istället diarréer, så om en äldre person har diarré så ska man alltid ha fekalom i åtanke. Behandlingen av fekalom är makrogoler samt tarmsköljning och måste efterföljas med förebyggande behandling mot nya fekalom (oftast även de med makrogol) [15].

Förstoppning hos gravida

Förekomsten av förstoppning hos gravida är 11-38 % och tros bero på en förlångsammad tarmpassage i andra och tredje trimestern. En ökande nivå av progesteron har föreslagits ligga bakom. Behandlingen är att i första hand försöka öka intaget av fibrer. Om inte detta fungerar kan ett tarmirriterande medel provas [16].

Terapiresistent förstoppning och utredning

Om patienten har svårt att uppnå en förbättring med livsstilsförändringar och läkemedel så kan det finnas skäl att utreda vad som kan ligga bakom förstoppning. Att göra en noggrann perianal undersökning är av stor vikt, då man kan identifiera anala besvär som hemorrojder, ett descenderande perineum (bäckenbotten som putar för mycket nedåt vid krystning) eller anal prolaps [10].

Ytterligare utredning som kan komma i fråga är kolontransitundersökning, defekografi och tryckmätning i analkanalen som kan identifiera eventuell slow-transit förstoppning, bäckenbottendysfunktion eller anatomiska avvikelser (till exempel rektocele) [3].

• Kolontransitröntgen - ger ett mått på den totala tarmpassagetiden och svar på om det är slow-transit förstoppning.
• Defekografi - röntgenundersökning som kan påvisa till exempel rektocelen.
• Tryckmätning i analkanalen - kan påvisa defekter i analkanalens slutmuskler och om patienten har en bäckenbottendysfunktion.