Behandling

Behandlingen av lymfödem kan vara både fysikalisk och kirurgisk. Målet för behandlingen är att minska ödemets volym och patientens känsla av tyngd och spänning i vävnaden.

Eftersom större delen av patienterna har haft cancer är det viktigt med noggrann läkarundersökning för att utesluta återfall av cancern som orsak till ödemet, och för att identifiera kontraindikationer, innan behandling inleds. Det är viktigt att patienten är medveten om att behandlingen bara kan lindra symtomen, inte bota tillståndet.

Fysikalisk behandling

Den fysikaliska behandlingen av lymfödem består ofta av en kombination av behandlingsmetoder, KFÖ (Kombinerad Fysikalisk Ödemterapi). Kombinationen av behandlingsmetoder bestäms av i vilket stadium lymfödemet är.

• Rådgivning - infektionsrisk, fysisk belastning och träning, hudvård
• Kompression med kompressionsstrumpor eller bandagering
• Manuellt lymfdränage och/eller lymfpulsatorbehandling

Rådgivning

Rådgivningen är i första hand inriktad på att förebygga försämring av lymfödemet. I patientgrupper där det finns en ökad risk för att utveckla lymfödem, framför allt patienter med cancer som behandlats både med lymfkörtelutrymning och strålbehandling och som är överviktiga, kan råden ges redan i förebyggande syfte.

Informera om

• lymfsystemets ytliga och djupa flöde och flödesriktningar. Så långt det är möjligt bör även påverkan på lymfödemet beskrivas individuellt för att underlätta förståelsen av övriga åtgärder som kan hindra det ytliga lymfflödet såsom
  • åtstramning av kläder och smycken
  • lokalt tryck av axelband, ryggsäcksremmar eller korslagda ben.

Undvik åtstramning genom tryckavlastning av BH-bandet

• positiv inverkan på lymfödemet
  • genom högläge av den svullna kroppsdelen under natten och kortare perioder under dagen framför allt vid nydebuterade ödem
  • av måttligt muskelarbete, så kallad muskelpump [6]
  • genom korta pauser då och då. I yrkesarbete såväl som i hemmet bör möjlighet till varierat arbete utnyttjas.
  • viktnedgång för överviktiga patienter
• att bastubad och solning medför, på grund av värmeökning, ökad blodcirkulation och därmed ökad lymfproduktion. Bedömning görs individuellt.

Fysisk aktivitet och belastning

Maximalt muskelarbete, som till exempel mycket tunga lyft och/eller långvarigt kraftigt muskelarbete kan förvärra lymfödemet. Inom detta område finns avsevärda individuella skillnader och patienten bör uppmanas att "lyssna på sin kropp".

När det gäller sport och gymnastik bör patienternas egna intressen tillvaratas så mycket som möjligt för att underbygga rörelseglädje. Kraftigt muskelarbete, exempelvis styrketräning, kan upplevas mycket positivt av vissa patienter. Direkt efter träningen ökar vätskevolymen normalt och återställs inom ett dygn även i ödemområdet [7]. Styrketräning under längre tid förvärrar inte lymfödemet, men volymkontroll bör göras regelbundet de första 2 månaderna efter start [8]. Principerna för träning, till exempel styrketräning, stavgång eller simning, är desamma som för alla otränade personer det vill säga att starta på relativt låg nivå och långsamt öka ansträngningsgraden under en längre tidsperiod. Det är också viktigt att värma upp före träningen och varva ner efteråt.

Infektionsrisk

Patienten ska informeras om att snabbt insättande svullnad, rodnad och värme i den drabbade kroppsdelen samt ofta hög feber och ibland illamående, är tecken på en rosfeberinfektion (erysipelas).

Rosfeber ska behandlas omgående med antibiotika [9]. Patienter som har haft flera attacker ska ha tillgång till antibiotika hemma att ta vid begynnande symtom. Hudskador bör i möjligaste mån undvikas eftersom de medför risk för infektion. Även små sår bör rengöras. Blodprovstagning och injektioner bör om möjligt utföras på normala sidan. Skydda vid behov händerna med lämpliga handskar. Använd hårborttagningskräm istället för att raka.

Hudvård

För att förebygga sprickbildning och andra hudskador bör mjukgörande hudlotion, helst med lågt pH-värde, användas. Detta är särskilt viktigt i avancerade stadier, då huden blir torr, skör och oelastisk [10]. Svampinfektioner, eksem, sår och allergiska reaktioner ska behandlas snarast.

Kompression

Kompression är den viktigaste komponenten i lymfödembehandling. Syftet är att höja det interstitiella trycket och därmed minska kapillärfiltration och lymfproduktion, samt öka resorptionen till lymf- och vensystemet.

Kompression genom bandagering kan användas i syfte att snabbt minska ödemvolymen vid större lymfödem med pitting. Insyning av befintliga kompressionsstrumpor minskar också volymen, men tar längre tid för att uppnå full effekt. Målet för båda behandlingarna är att all pitting ska försvinna.

Vid all kompressionsbehandling hos barn i tillväxtåldern gäller viss försiktighet. Kompressionen när det gäller bandage eller tillverkade kompressionsdelar verkar cirkulärt och kan leda till felställningar i skelettet i händer och fötter. Kompressionsstrumpor med helfot måste förnyas ofta för att inte hindra den normala längdtillväxten.

Kompressionsstrumpor används i första hand för att minska ödemvolymen exempelvis vid ett nyupptäckt litet lymfödem eller för att stabilisera volymen efter en period av intensivbehandling. Fortsatt volymminskning kräver kontinuerlig anpassning av kompressionsstrumpan som kan ske genom insyning av befintlig kompressionsstrumpa.

Kompressionsstrumpa är ett obligatoriskt behandlingshjälpmedel som ordineras av specialistläkare och utprovas och kontrolleras av kompetent och van personal med kunskap i måttagningsteknik och kännedom om strumpsortiment. Om utprovningen sker av annan än behandlande terapeut krävs nära samarbete och kommunikation om utfallet.

Kompressionsstrumpor finns i fyra olika kompressionsklasser fastställda av Europeiska Standardiseringskommittén [11]. Kompressionsstrumpor finns i standardstorlekar, men om dessa inte passar kan de även måttbeställas. Vid behov kan även flera lager av strumpor användas. Det är viktigt att kontrollera att patienten kan sköta strumpan och klarar på- och avtagning, eventuellt med speciella hjälpmedel. Strumpanvändningen avgörs individuellt och kan variera från hela dygnet till endast vid speciellt påfrestande tillfällen.

Kombinationsbehandlingar

Kompression är den mest effektiva lymfödemreducerande behandlingen som i vissa fall kan kompletteras med tilläggsbehandlingar, såsom manuellt lymfdränage och/eller lymfpulsatorbehandling, för ytterligare effekt.

Före KFÖ

Efter 14 dagars intensivbehandling med KFÖ

Bandagering under intensivbehandling med KFÖ

I slutet av intensivbehandlingen utprovas kompressionsdelar

Lymfpulsatorbehandling

Det finns varierande typer av teknisk utrustning för lymfpulsatorbehandling med manschetter som är utformade på olika sätt.

Lymfpulsatorbehandling. Bilden visar en manschett med många kamrar. Trycket kan ställas in individuellt.

Egenvård

Eftersom lymfödem är en kronisk åkomma kan patienten efterhand få undervisning i egenvård. Detta kan med fördel ske i form av gruppundervisning i en lymfödemskola [12], men bör också anpassas individuellt.

Överviktiga patienter har ökad förekomst av lymfödem [13] och viktminskning kan minska ödemvolymen [14]. Dessa patienter bör få hjälp med att minska i vikt.

Kirurgisk behandling

Då fysikalisk lymfödembehandling nått steady state och en besvärande volymskillnad med minimal pitting fortfarande kvarstår domineras denna volym av nybildad fettvävnad. Kirurgisk behandling i form av fettsugning kan då övervägas.

Volymen minskar inte längre med olika behandlingsåtgärder. Pitting saknas. Patienten planeras för fettsugning av vänster ben. Fettsugningen förutsätter, som vid exempelvis KFÖ, att patienten använder kompression dygnet runt

Läkemedelsbehandling

Diuretika bör i princip inte användas vid behandling av lymfödem, då vätska dras till blodet medan plasmaproteiner i interstitiet blir kvar på grund av sin storlek.

En mer utförlig beskrivning av behandling finns i Nationellt vårdprogram. [1]

Uppföljning

Efter insatt lymfödembehandling bör regelbunden kontroll av volym, kompressionsstrumpor och patientens compliance ske i början med några veckors mellanrum. Det kan sedan, vid steady state, minskas till 1-2 gånger per år. Behandlingen/egenbehandlingen är livslång.

Om det visar sig vid uppföljningen att ett lymfödem på grund av tidigare cancerbehandling har ökat snabbt i volym, trots följda behandlingsinstruktioner, måste ett eventuellt recidiv övervägas och en ny utredning påskyndas.

Lymfödem i den palliativa vården

Lymfödemet kompliceras ofta av en generell ödemtendens genom exempelvis försämrad nutritionsstatus, hypoalbuminemi eller hjärtinkompensation. Målet inom den palliativa vården är att minska obehag och lidande. Befintliga behandlingsmetoder bör anpassas till patientens förutsättningar.

Lymfödem och smärta

Det finns inga belägg för att lymfödemet i sig själv orsakar smärta. Undantag kan utgöras av obehandlat lymfödem som kan orsaka en ökad spänningskänsla i vävnaden, vilket av patienten kan uppfattas som värk. Denna spänning minskas betydligt eller försvinner helt vid behandling av lymfödemet.

Framför allt i samband med cancerbehandling kan smärta av olika slag förekomma, som kan förklaras av neurogen påverkan orsakad av kirurgi, cytostatika och strålbehandling. Smärta kan förekomma vid stora lymfödem där extremitetens tyngd utgör belastning på andra strukturer och orsakar sekundära symtom såsom tendiniter och muskelspänningar.