Utskrivet 2018-05-26

Till navigering

Crew Resource Management - CRM

[Teamarbete och kommunikation]

För att förbättra teamarbetet krävs att all personal och alla resurser användas optimalt. För att öka patientsäkerheten bör teamet sträva efter att ha en öppen och tillåtande attityd där alla kommunicerar och delger sina synpunkter och observationer. En metod för att uppnå detta är Crew Resource Management (CRM).

CRM uppmuntrar till en öppen attityd med möjlighet för alla i teamet att ställa frågor och säga till om något är fel. Genom att ha ett bra teamarbete förbättras arbetsklimatet vilket leder till minskad risk för misstag och en ökad patientsäkerhet.

Bakgrund

En serie allvarliga flygolyckor mellan 1960-talet och slutet av 1970-talet tvingade den civila flygindustrin att undersöka orsaken som till 70% visade sig kunna härledas till den mänskliga faktorn. Analysen visade att allt från bristande kommunikation, otydligt ledarskap och beslutsfattandet kan vara orsak till många olyckor. Som ett resultat av detta anordnades 1979 en konferens på NASA där både psykologer och piloter diskuterade betydelsen av den mänskliga faktorn. Konferensen resulterade i en ny träningsmetod för flygbesättningar som fokuserade på de icke tekniska färdigheterna, Cockpit Resource Management (CRM). Fokus flyttades från individen till hela teamet och stärkte teamets agerande i akuta och icke akuta situationer [9,10]. Idag måste de flesta kommersiella flygbolag ha regelbundna övningar och examinationer av CRM i flygsimulator för att öka säkerheten ombord på flygplanet.

Metoden

Metoden CRM innebär att de teoretiska kunskaperna och de praktiska färdigheterna som redan finns används tillsammans med andra färdigheter som kommunikation, beslutsfattande, situationsmedvetande och kännedom om egna och andras reaktionsmönster. Dessa icke-tekniska färdigheter är nödvändiga för att kunna tillämpa teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter i rätt sammanhang. CRM skapar ett klimat som uppmuntrar till en öppen attityd med möjlighet för alla i teamet, oavsett yrke eller titel, att ställa frågor och att säga till om något känns eller är fel [9,11].

Bild som visar scenarioträning
Finns det likheter/skillnader inom flyget och sjukvården? Bild från scenarioträning.
Originalfoto: KTC, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

CRM till hälso- och sjukvården

Under 1990-talet introducerades CRM även till hälso- och sjukvården då en grupp anestesiläkare ansåg att deras arbete liknade pilotens. De liksom piloterna bedrev arbetet i en komplex miljö som pendlade mellan; "timmar av tristess till stunder av skräck". De anpassade CRM för hälso- och sjukvården och skapade en utbildning (ACRM) för anestesiläkare redan i början av 1990-talet. Därefter har CRM succesivt applicerats inom andra områden av hälso- och sjukvården [12,13]. Det är inte helt enkelt att jämföra hälso- och sjukvården med flyget. Vi arbetar båda med höga krav på säkerhet men för hälso- och sjukvården är komplexiteten enorm. Vi behöver ta hänsyn till patienten, anhöriga, personal, många yttre omständigheter, olika system och tekniska lösningar. Sjukvårdens stora komplexitet kräver strukturerat arbete och gott samarbete, varför CRM som metod underlättar vår vardag och ökar patientsäkerheten.

Viktiga punkter i CRM

  • situationsmedvetenhet
  • fatta beslut och prioritera
  • tydlig kommunikation
  • ledarskap och följarskap
  • be om hjälp tidigt
  • använda all tillgänglig information och alla tillgängliga resurser [9,12-13].

Situationsmedvetenhet

Som deltagare i ett team måste man vara medveten om vilken situation man befinner sig i. Det är inte alltid självklart att varje teammedlem har samma bild av situationen. Beroende på tidigare erfarenheter och utbildning, när man kommer in i situationen eller var man står i rummet, får man olika information och drar olika slutsatser om den aktuella situationen.

- Jag känner faktiskt ingen puls och han andas inte, säger Anna. Patienten har hjärtstopp, vi måste påbörja hjärtlungräddning!

För att skapa en bra helhetsbild krävs det kontinuerlig inhämtning av relevant information för den fortsatta planeringen. I början måste varje deltagare, även deltagare som kommer in senare under förloppet, få en beskrivning av situationen. Det kallas för briefing eller introduktion [12,13].

- Hej, jag är narkosjour, vad är det som har hänt?
- Hej, jag heter Anna och är ansvarig sjuksköterska. Här är Simon som är 76 år som har ett hjärtstopp och vi har hållit på med hjärtlungräddning i 4 min.
- Ok, jag tar över luftvägen så kan du ge mig lite mer information om patienten.
- Han opererade en collumfraktur igår och har varit ganska pigg efter operationen. Sedan tidigare har han hjärtsvikt. Nu när vi kom in till honom var han okontakbar och andades inte.
- Ok, då fortsätter vi med hjärtlungräddningen.

Eftersom medicinska situationer ofta är dynamiska behöver teamet regelbundna uppdateringar om patientens status vilka brukar benämnas som avstämningar (reevalueringar) [12].

Vid gemensamma avstämningar kan alla bidra med sina observationer i den aktuella situationen:

  • Vad är situationen/målet just nu?
  • Hur jobbar vi mot målet?
  • Vad är vi oroade över?
  • Vilket problem handlägger vi just nu?
  • Hur tror vi att situationen kommer att se ut om ... minuter?

En avstämning bidrar till att ge klarare tankar, generera nya idéer och undvika fixationsfel (att fastna i ett tankespår utan att se alternativen). Alla medlemmar i teamet kan initiera en avstämning.

Sjuksköterskan Karl har precis kommit in på rummet där övrig personal befinner sig i en akut situation med en patient. Karl frågar:

- Vad har vi här, kan jag göra något?
Karin, som ansvarar läkare reevaluerar högt och tydligt så att alla hör:
- Det här är en 75-årig man som nu har en septisk chock. Vi måste fortsätta ge vätska och vi ska ge antibiotika så fort som möjligt.
- Har ni hunnit blododla? frågar Karl högt och tydligt.
- Nej, har inte hunnit än, säger den andra sjuksköterskan.
- Karl, kan du blododla? frågar Karin.
- Ja, jag blododlar, säger Karl.
- Tack, säger Karin.

Akuta situationer inom sjukvården är ofta mycket komplexa och dynamiska med hög ljudnivå och med många personer inblandade. För att undvika att bli distraherad vid sådana situationer, används inom flyget det kommunikativa läget "sterile cockpit" vid kritiska lägen som svåra landningar. Det betyder att teamet bara pratar om saker som berör den aktuella situationen [11,15].

- Ok lyssna nu, vi har en kritisk situation här. Jag får inte ned någon luft i patienten, jag behöver ha narkosläkare och den svåra luftvägsvagnen in hit genast!, säger narkossköterskan högt och tydligt på operationssalen.
- Jag hämtar narkosläkaren och vagnen, säger undersköterskan.
- Vi avvaktar tills vidare, hur kan vi hjälpa dig?, säger kirurgen.

Inom flyget använder man sig även av checklistor vid exempelvis start och landning för att minska risken för misstag. Checklistorna ska hjälpa till att fokusera uppmärksamheten på det som är viktigt inför en kritisk situation. Checklistor ska även fungera som en kontroll för att inte viktig information ska försvinna eller glömmas bort. Sjukvården har infört checklistor på bland annat flera operationsavdelningar. Enligt en svensk studie har införandet av WHO:s checklista för säker kirurgi reducerat antalet komplikationer och dödsfall hos patienterna, och den extra tidsåtgången för användandet av checklistorna är i genomsnitt åtta minuter [16]. Flera studier har visat att WHO:s checklista inte alltid införts och används som det är tänkt. Ofta dras checklistan igenom utan att teamaspekten framhålls. Inte bara att checklistan används utan också hur den genomförs är av avgörande betydelse för utfallet [17].

Fatta beslut och prioritera

Situationsmedvetenhet är en förutsättning för att kunna fatta beslut och prioritera. Försök att redan i förväg tänka ut hur situationen kan utvecklas och vad som kan bli problem eller svårigheter. Genom att förutse och planera undviks "överraskningar" som annars kunde leda till ytterligare stress för alla i teamet [10].

Beslut kan fattas intuitivt av någon med mycket erfarenhet, men även av givna regler som exempelvis vid HLR där det finns algoritmer att följa. Ofta är det klokt att stanna upp, observera och reevaluera situationen för att kunna planera och fatta riktiga beslut.

Tydlig kommunikation

Som tidigare nämnts är det ofta brister i kommunikationen som leder till missförstånd och i värsta fall allvarliga fel. En anledning kan vara att olika yrkesgrupper lär sig att kommunicera på lite olika vis. Sjuksköterskan är exempelvis tränad att noggrant och utförligt beskriva en händelse eller situation utan att ställa diagnos. Läkarna däremot är lärda att vara mer kortfattade, direkta och diagnosinriktade. I vissa situationer kan en alltför utförlig beskrivning av en situation göra det svårt för mottagaren att sålla i all information och risken för misstag ökar [10,18]. Sjukvårdens hierarki kan också bidra till att vissa inte vågar säga till eller fråga en "överordnad" och även det ökar risken för att viktig information försvinner eller missförstås.

För att kommunikationen ska fungera optimalt måste alla vara tydliga, relevanta och direkta. Mottagaren behöver även bekräfta så att sändaren vet att informationen gått fram. Kommunikation som sker "rakt ut i rummet" till "någon" riskerar att lätt försvinna. Genom att använda riktad kommunikation med namn, ögonkontakt eller på annat sätt få uppmärksamhet ökar chansen att informationen når rätt person.

Kommunikation handlar inte bara om att prata utan det är lika viktigt att lyssna aktivt. Genom att titta på den som pratar och upprepa det som sagts undviks risken för missförstånd. Vid akuta situationer är det lätt att missförstå varandra, men genom att dubbelkontrollera kan man förebygga detta. Genom att alltid tala om vad som uppfattats, vad som ska göras, och slutligen vad som har gjort sluts cirkeln i kommunikationen. Det kallas "closed loop communication" ("kommunikation med kvitto") och är en viktig del i kommunikationen [10,15].

- Åsa kan du larma akutteamet?
- Jag larmar!
Åsa återkommer in i rummet:
- Akutteamet är larmat.
- Bra, tack!

Hälso- och sjukvården är liksom andra organisationer med hög tillförlitlighet, exempelvis kärnkraftsindustrin, är beroende av snabb och korrekt information för att sätta sig in i situationen och förstå vad problemet är. Ett värdefullt hjälpmedel till detta är kommunikationsverktyget SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuell bedömning, Rekommendation). SBAR fungerar framförallt vid överföring av information i olika situationer, exempelvis vid överrapportering mellan avdelningar eller jourpass. Med SBAR fokuserar man på huvudbudskapet och undviker att fastna i detaljer [10,14,16,19]. Detta beskrivs närmare i texten om SBAR.

Ledarskap och följarskap

Ett team består av fler än två personer med olika roller eller/och professioner [3,4]

Teamet består av ledare och ett antal teammedlemmar som i CRM benämns följare. Ledaren ska organisera teamet, fördela arbetet och klargöra situationen så att alla i teamet är informerade. Genom att ta ett steg tillbaka kan ledaren lättare få en helhetsbild av situationen och därigenom minska risken för felbedömning. Ledaren ska lyssna på följarna och tilldela arbetsuppgifter till teamet. Då teamet är dynamiskt kan ledarrollen växla mellan olika personer, det viktigaste är inte vem som leder utan att det finns en ledare och att alla vet vem det är [10,12].

Följarna har ett eget ansvar för sina uppgifter i den aktuella situationen och att det gemensamma målet uppnås. Följarna bekräftar att information är uppfattad och meddelar när uppgifter är utförda. Som följare har man även ett ansvar för att dela med sig av sina egna observationer och sin egen kunskap. Följaren är medansvarig för att arbetsbördan fördelas adekvat [10,12].

Ledare och följare visar varandra respekt och ger positiv respons på föreslagna eller utförda åtgärder vilket leder till öppen attityd och ett accepterande klimat.

- Jag ser ett fult sår här på vänster underben, har du sett det, frågar undersköterskan kirurgen.
- Nej, det har jag missat. Vad bra att du såg det! Kan du ta en sårodling och sedan lägga om det, tack.
- Absolut, det gör jag.

Be om hjälp tidigt

De mest erfarna eller kunniga är inte alltid närvarande när något akut händer. Det är viktigt att be om hjälp tidigt för att få all kompetens som behövs så snart som möjligt. Att be om hjälp när det behövs är att tecken på mognad, och inte svaghet då en akut situation snabbt kan förändras. Genom att be om hjälp får man inte bara "extra händer" utan även möjlighet att se saker ur ett annat perspektiv från den som kommer in som ny i teamet [12].

Ibland är det många som vill hjälpa till vid akuta händelser och det kan till och med bli svårt att få en överblick över situationen. Det är viktigt att kunna säga nej tack när inte mer hjälp behövs. Att stå utanför och finnas till hands eller ta hand om övriga patienter är också en viktig uppgift.

Använd all tillgänglig information och alla tillgängliga resurser

För att kunna använda all tillgänglig information och alla tillgängliga resurser måste man veta vilka resurser som finns. Vid akuta situationer kan det komma flera personer som inte är bekanta med personalen eller miljön. Det är då viktigt att alla i teamet hjälps åt och informerar om de resurser som finns tillgängliga [12].

En avstämning eller briefing är en lämplig metod för att uppdatera teamet och skapa en gemensam uppfattning om situationen.

Eftersom akuta situationer förekommer mer eller mindre ofta beroende på arbetsplats och patientunderlag behöver vi ibland göra saker vi är ovana vid. Det är bra att använda kognitiva hjälpmedel som exempelvis HLR-algoritmen, FASS, PM eller liknande då det minskar risken för misstag och felbehandlingar.

Under ett pågående hjärtstopp på avdelningen:
- När är det vi ska ge Cordarone nu igen?
- Jag kommer inte heller ihåg men jag hämtar A-HLR-planschen så läser vi från den!
- Bra idé!

Sammanfattning

En effektiv metod för att optimera säkerheten i teamarbetet är att arbeta enligt CRM där all tillgänglig personal och alla resurser används optimalt. CRM uppmuntrar till en öppen attityd med möjlighet för alla i teamet att ställa frågor och att säga till om något känns eller är fel. En effektiv teamledare minimerar hierarkin och skapar ett förtroende för alla i teamet, vilket bidrar till att allas kunskaper tas tillvara på bästa sätt. Effektiva följare arbetar aktivt och meddelar egna observationer och delger sina kunskaper. För att det ska fungera krävs det att alla i teamet kommunicerar effektivt och förstår sina egna och andras behov. Ett effektivt teamarbete förbättrar arbetsklimatet och minskar risken för misstag.

Revideringsdatum:
2018-04-10
Manusförfattare:
Elisabeth Haddleton, patientsäkerhetssamordnare för akut- och internmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Faktagranskare:
Petter Westfelt, överläkare, ANOPIVA-kliniken, Simulatorcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Fotograf:

Originalfoto: KTC, Akademiska sjukhuset, Uppsala