Riskbedömning

När ska en riskbedömning göras?

Riskbedömning ska göras vid ankomst eller i början av en vårdperiod oavsett om patienten är på en vårdinrättning eller vårdas i det egna hemmet. Riskbedömningen måste kompletteras senare under vårdtiden. Om en person bedöms ha hög risk för att utveckla trycksår, eller redan har befintliga trycksår, måste detta kommuniceras genom hela vårdkedjan.

Frekvensen av riskbedömningar beror på patientens tillstånd.

Risktillstånd och risksituationer

Man bör särskilt uppmärksamma patienter med nedsatt allmäntillstånd och nedsatt känsel liksom personer som är sängbundna, rullstolsburna eller har begränsad rörlighet och behöver hjälp för att ändra läge.

Även personer med otillräckligt näringsintag och personer med nedsatt fysisk aktivitet vid till exempel svår smärta och/eller personer som är sängbundna eller rullstolsburna måste uppmärksammas speciellt. Det gäller också personer med höftfrakturer, spinalskada, stroke, lågt blodtryck och lågt serumalbumin och personer med lågt Hb. Dehydrering är en viktig riskfaktor. Sederande och smärtstillande läkemedel kan påverka patientens normala signaler till lägesändring.

Tänk på att förebygga risksituationer såsom väntan på hårda britsar eller bårar. Långa operationer, uttorkning och svält kan öka risken för att utveckla trycksår.

Vad ska bedömas?

Bedömningen av patienten måste omfatta

• rörlighet
• näringstillstånd
• hudens tillstånd, speciellt förhöjd hudfuktighet
• allmänt hälsotillstånd
• inkontinensproblem

Ett specialinstrument för riskbedömning är den modifierade Nortonskalan som kan underlätta bedömningen av om en person löper risk att utveckla trycksår. Den modifierade Nortonskalan bör användas som ett komplement till den kliniska bedömningen. Personer med Nortonpoäng 20 och lägre löper risk att få trycksår. För dessa personer måste preventiva åtgärder sättas in. För exempelvis yngre, spinalskadade personer bör annan riskbedömning tillämpas.

Modifierad Nortonskala (pdf)

Ett annat instrument för riskbedömning är RBTskalan/RAPS-skalan. (Svårläkta sår. Vårdprogram för Sydöstra sjukvårdsregionen 2005.) Personer med 31 poäng eller mindre på denna skala löper risk att utveckla trycksår. En begränsning med RAPS-skalan är att serumalbuminvärden inte alltid finns tillgängliga.

Alla iakttagelser och ställningstaganden till vilka åtgärder som ska vidtas ska dokumenteras och följas upp.

Gradering av trycksår

För att man ska kunna bedöma svårighetsgraden av ett trycksår så kan trycksåren graderas enligt en skala 1-4: Vanligen benämns de olika stadierna av trycksår som grad. EPUAP/NPUAP har i stället rekommenderat ”kategori”. Grad är dock fortfarande acceptabelt att använda.

Kategori 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck

Hel hud med rodnad som inte bleknar vid tryck på ett avgränsat hudområde, vanligtvis över benutskott. Mörk, pigmenterad hud kan sakna detta tecken, men färgen skiljer sig från omkringliggande hudområden. Området kan vara smärtsamt, fast, varmare eller kallare än kringliggande hud. Kategori 1-trycksår kan indikera att personen är i farozonen för att utveckla djupare trycksår eller att tryckskada redan uppkommit djupt i vävnaden.

Kategori 2: Delhudsskada

Delhudsskada som visar sig som ett ytligt sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning.Kan också vara intakt eller öppen/sprucken serumfylld eller blodfylld blåsa. Visar sig som ett blankt och torrt ytligt sår eller ytligt hämatom. Denna kategori skall inte användas för att beskriva hudflikar, hudskador av häfta, inkontinensrelaterad dermatit eller maceration.

Kategori 3: Fullhudsskada

Subkutant fett är synligt, men ben, sena, muskel syns inte. Fibrinbeläggning kan vara synlig men döljer inte skadans djup. Kan inkludera underminering eller fistlar. Djupet av ett Kategori 3-trycksår varierar beroende på anatomisk lokalisation. Näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler saknar subkutan fettvävnad och Kategori 3- trycksår kan vara ytliga på dessa lokalisationer.Motsatsen gäller för områden med riklig subkutan fettvävnad där djupa Kategori 3-trycksår kan utvecklas.

Kategori 4: Djup fullhudsskada

Djup fullhudsskada kan involvera ben, sena, ben, ledkapsel och/eller muskelvävnad. Fibrin och/eller nekroser är vanliga. Ofta förekommer underminering och fistlar. Djupet av ett Kategori 4-trycksår varierar beroende på anatomisk lokalisation. Risk för osteomyelit/osteit.