Översikt
[Vårdsamverkan]
Vid samordnad vårdplanering överförs ansvar för vård och omsorg från en vårdgivare till en annan. Samordnade vårdplanering är ett av de viktigaste stegen i vårdkedjan för patienten i den gemensamma vård- och rehabiliteringsprocessen.
Överföring av information mellan vårdgivare gällande vård- och omsorg i samband med in- och utskrivning av patienter i den slutna hälso- och sjukvården regleras i föreskriften SOSFS 2005:27.
Rutiner vid utskrivningsklar patient gäller samverkan, informationsöverföring och vårdplanering mellan landsting och kommuner föranledda av ändringar i lagen, 1990:1404 ändrad 2003:193 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård samt socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27.
Rutiner för samverkan och planering av enskildas vård och insatser ska finnas i landstings och kommuners ledningssystem för de olika lagområdena (HSL, SoL, LVU, LVM, LSS).
Patientsäkerhet vid samverkan
För att trygga enskilda patienters rätt att få en god och säker vård, omsorg och rehabilitering i samband med överflyttning mellan olika vårdgivare krävs samverkan mellan dessa.
En grundläggande förutsättning för att samverkan ska fungera genom hela vårdkedjan är att den information som behövs för patientens fortsatta vård, behandling, rehabilitering och omsorg överförs mellan vårdgivare både muntligt och skriftligt.
Ansvar och rutiner
Landsting och kommuner är ansvariga för att i samråd upprätta rutiner för informationsöverföring inom länet/regionen. Vårdgivarna ska utse ansvariga för att skicka in- och utskrivningsmeddelande, kalla till vårdplanering och att justering av vårdplan görs.
Det måste finnas rutiner för informationsöverföring och samverkan vid in- och utskrivning mellan vårdgivare så att de gemensamt strävar efter att enskilda patienter säkert och smidigt som kan överföras mellan olika vårdgivare, vårdenheter och vårdformer.
Planering och genomförande av vård, behandling och rehabilitering ska utgå från en helhetssyn utifrån patientens behov. Grundläggande är att det sker i samråd med patienten och att självbestämmande (autonomi) och integritet respekteras.
Kontinuitet i vården
Målet för samordnad vårdplanering är kontinuitet i vården, det vill säga patienten ska inte uppleva någon förändring av vårdens innehåll vid byte av vårdgivare.
Avgörande för en god samverkan är en god kommunikation och en ömsesidig respekt mellan vårdgivarna för patientens behov och dennes förutsättningar som framkommer i en gemensam vårdplanering.
Patientens samtycke
Innan information om patienten lämnas ut till annan vårdgivare ska patienten ha lämnat sitt samtycke. Uppgifter får dock lämnas ut i sådana situationer då patienten inte kan lämna samtycke men antas inte lida men av eller ha något att invända mot att uppgifter om honom eller henne lämnas ut, så kallat presumtivt samtycke.
Etisk grund
Genomförandet av all vårdplanering ska grunda sig på en etisk bedömning och ett ställningstagande i förhållande till den enskilda patientens resurser, behov och mål.
Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att patientens autonomi och integritet respekteras.
Vårdplaneringen kan göras vid enheten, via telefon eller videokonferens och detta bestäms av berörda enheter.
Vid inläggning på sjukhus
Redan i samband med inläggningen ska en individuell vårdplan för patienten upprättas.
För att garantera kontinuitet i omhändertagandet ska socialtjänsten och/eller den öppna hälso- och sjukvården förse den slutna vården med information om aktuella vård- och omsorgsinsatser när en patient läggs in på sjukhus – om det finns sådan information och om patienten ger sitt samtycke.
Inskrivningsmeddelande
Inskrivningsmeddelande skickas av slutenvården när det bedöms finnas behov av vård och omsorg efter utskrivning.