Arbetsrutiner i operationsrum

Vårdhandbokens rekommendationer vid kontroll och iordningställande av steril kirurgisk utrustning och material (uppdukning) bygger på kunskap om hur distraktioner och avbrott påverkar patientsäkerheten, samt om betydelsen av renhet i operationsrum och smittvägar.

En av smittvägarna vid kirurgi är via operationsinstrument, material och implantat. Dessa kan kontamineras i samband med uppdukningsprocessen, direkt eller indirekt via luften.

Luftens bakteriebörda påverkas av följande faktorer:

• Antal personer i operationsrummet, deras aktivitetsgrad samt dörröppningar ökar bakteriebördan i luften och på ytor [10,21-24].
• Val av arbetsdräkt påverkar luftens renhetsgrad. Specialarbetsdräkt reducerar antalet bakteriebärande partiklar i luften [5,25,26]. För mer information se Vårdhandbokens text om specialarbetsdräkt.
• Graden av kontaminering av kirurgiska instrument och material är relaterad till exponeringstid samt aktivitetsgrad på operationsrummet Aktiviteten är oftast som högst i samband med patientförberedelser. Genom att täcka över instrumenten efter iordningställande och uppdukning minskar risken för kontamination signifikant [27-29].
• Avbrott och distraktioner i samband med intraoperativ vård är vanligt och har en negativ inverkan på patienters säkerhet [30].

Rekommendationer 

Uppdukning av kirurgisk utrustning och material syftar till att:

• Säkerställa att rätt instrument finns på plats inför operationen.
• Rätt antal och typ av instrument finns i öppnade galler.
• Rätt antal dukar, kompresser och torkar finns i förhållande till angivet antal på förpackningen och att dessa är utrustade med invävd röntgentråd.
• Instrumenten genomgått adekvat steriliseringsprocess, att de är synligt rena och funktionsdugliga.

Instrumenten placeras på bord för att säkerställa säker och smidig instrumentering [31].

Förutsättningar för uppdukning av kirurgisk utrustning och material:

• Sterila instrument och material iordningställs i operationsrum eller i uppdukningsrum med adekvat ventilation [2].
• Instrumentbord placeras så att befintlig ventilation utnyttjas optimalt.
• Aktivitetsgraden på salen ska vara låg, antal personer ska begränsas och dörrarna hållas stängda under hela proceduren.
• Innan ökad aktivitet och dörröppningar ska instrumentbord täckas med steril duk eller lakan [31].
• Instrument och material hålls övertäckta under den sterila draperingen fram till operationsstart när hela teamet är i operationsrummet.
• Implantat och instrument som ska användas under ett senare skede i operationen bevaras övertäckta fram till användning.

Följande rutiner gäller i operationsrummet vid samtliga ingrepp:

• Arbeta så att risken för stick- och skärskador minimeras. Arbeta med fördel enligt "no touch"-teknik så att överräckning av skarpa instrument sker med neutral zon. Läs mer i Vårdhandbokens texter om Stick- och skärskador samt exponering med risk för blodburen smitta hos personal.
• Häll inte upp vätskor i öppna kärl, använd istället slutna kärl. Om öppna kärl behövs av praktiska skäl, häll upp vätskan i direkt anslutning till att den ska användas.
• Så få personer som möjligt ska vistas i operationsrummet under det kirurgiska ingreppet. Undvik dörröppningar till och från operationsrummet eftersom det försämrar ventilationens funktion.

Sterilklädd personal i operationsteamet följer smittförebyggande föreskrifter vid samtliga ingrepp

Att följa smittförebyggande föreskrifter innebär att:

• All personal använder dubbla handskar då blodigt material hanteras.
• All personal använder vätskeresistent munskydd.
• Skyddsglasögon och visir ska finnas tillgängligt och används vid behov.
• All personal använder för operation avsedd arbetsdräkt och steril rock samt mössa som täcker allt hår. Skäggskydd används vid behov.
• Ansvarig operationssjuksköterska avgör när sterilklädd personal ska använda operationsrock med våtstark front och ärm relaterat till ingreppets art med blödning och/eller annan vätska.
• All personal följer basala hygienrutiner och tillämpar ett aseptiskt arbetssätt. Ett aseptiskt arbetssätt innebär att arbeta utifrån den renhetsgrad som momentet kräver, ren eller steril metod. Produkterna och materialet som används bibehåller sin renhetsgrad genom hela proceduren - en ren produkt ren och en steril produkt steril.

Cirkulerande personal i operationsteamet

För cirkulerande personal i operationsteamet gäller följande riktlinjer:

• Ska följa basala hygienrutiner, se Vårdhandbokens texter om basala hygienrutiner.
• Ska ha möjlighet att desinfektera sina händer och ha tillgång till engångs plastförkläde och skyddshandskar i operationsrummet.
• Ska bära arbetsdräkt anpassad för operationsverksamhet samt ren operationsmössa/hårskydd med allt hår instoppat.
• Ska bära munskydd om de befinner sig inom en armlängds avstånd från sterilt iordningsställd operationsutrustning.
• Ska använda rekommenderat ytdesinfektionsmedel med rengörande effekt till punktdesinfektion vid spill av kroppsvätskor.
• Ska plocka upp föremål som hamnat på golvet med tång eller med skyddshandske.
• Ska kassera engångsmaterial som hamnat på golvet. Flergångsmaterial desinfekteras, alternativt desinfekteras och re-steriliseras innan föremålet åter tas i bruk.

Patient med luftburen smitta bör opereras i ett operationsrum som kan nås direkt från en korridor utanför operationsavdelningen. Risk för luftburen smitta finns framför allt vid sjukdomstillstånd som vattkoppor, mässling och tuberkulos, samt om patienten har omfattande och utbredda infekterade hudskador.

I samband med undersökningar som bronkoskopi, intubation och ventilation kan större mängder aerosoler genereras och spridas till omgivningen. Aerosolgenererande arbetsmoment på personer med en luftvägsinfektion kan leda till att virus som i normalfall sprids på nära håll via droppar, tillfälligt kan spridas via luften.

Se avsnitt i Vårdhandboken om smittvägar.

För användning av andningsskydd och munskydd i samband med luftburen smitta och smitta via luftvägar gäller följande:

• Använd andningsskydd FFP3 vid nära vård av patienter med smittsam lungtuberkulos och andra särskilt smittsamma infektioner i skyddsklass 3 och 4 enligt lokala anvisningar. FFP3 är en filtrerande halvmask av högsta skyddsklass som är avsedd att skydda bäraren mot luftburen smitta, se Vårdhandbokens text om munskydd och andningsskydd. 
• Operationsmunskydd klass IR eller IIR kan användas som stänkskydd men inte för att skydda bäraren mot luftburen smitta.

Se Vårdhandboken om vårdrutiner vid smitta.

Olika ventilationssystem har olika uppreningstider. Saknas kunskap om uppreningstid ska operationsrummet stå tomt med stängda dörrar i minst 20 minuter för att säkerställa borttransport av smittämnen.

Tuberkulos (TBC)

När de generella smittförebyggande föreskrifterna följs krävs i princip inga extra åtgärder.

Vid ingrepp där patienten har en misstänkt smittsam tuberkulos ska personalen använda andningsskydd (FFP3). Vid eventuella oklarheter om vårdåtgärder rådgör med lokal vårdhygienisk enhet för säker rutin.

Se Vårdhandbokens avsnitt om tuberkulos.

Se lokala anvisningar för operation av patient med smittsam TBC.

För omhändertagande och hantering av tvätt och riskavfall bör lokala anvisningar utarbetas.