Preoperativ vård

Åtgärda faktorer hos patienten som utgör ökad infektionsrisk

Alla tillstånd som påverkar immunförsvaret negativt utgör kända riskfaktorer för infektion och komplikationer.

Exempel på sådana tillstånd är:

• diabetes
• malnutrition (övervikt/undervikt)
• malignitet
• pågående infektion
• recidiverande hudproblem
• hög och låg ålder [32]
• rökning [33,34]
• alkoholbruk [35].

Det innebär att en lägre bakteriedos krävs för att initiera en infektion vilket innebär att åtgärder för optimering ska definieras, implementeras och utvärderas samt journalföras.

Preoperativ hälsoplanering

Väntetiden mellan beslut om operation och till operation bör utnyttjas för att i dialog med patienten och/eller vid behov med närmaste närstående, skapa en gemensam hälsoplan för patienten. Hälsoplanen syftar till hur patienten med adekvat stöd, kan vara i så bra form och så trygg som möjligt utifrån egna förutsättningar inför kommande operation [36].

Samtal bör innefatta dialog om vad patienten behöver för att kunna genomföra till exempel preoperativt uppehåll med tobak och alkohol, samt anpassad information om fysisk aktivitet och matvanor i samband med operationen [37].

Ett välfungerande team och kommunikation mellan läkare, sjuksköterska, dietist och fysioterapeut underlättar arbetet och säkerställer korrekt preoperativ optimering. Vid akut kirurgi krävs ett teambaserat och strukturerat arbetssätt för att möjliggöra optimal optimering inför kirurgi.

Information till patienten

Undersök vilka tankar och förväntningar patienten har inför operationen, vilka frågor hen vill ha besvarade och om det finns farhågor. Samtala med patienten om de preoperativa förberedelserna. Det görs både när patienten sätts upp på vårdplaneringslistan och vid inskrivning. Undersök om patienten blivit opererad tidigare och hens erfarenheter av det. Det är till exempel av vikt att få kunskap om patienten har haft miktionsproblem efter kirurgi för att kunna planera för adekvata omvårdnadsåtgärder.

Ge upprepad muntlig information på ett sätt som ger patienten möjlighet att ställa frågor. Kombinera den muntliga informationen med skriftlig information för att underlätta för patienten att komma ihåg innehållet. Tänk på att anpassa skriftlig information efter språkbehov och eventuella funktionsnedsättningar.

Dokumentera vilken information som har lämnats och patientens egna önskemål inför operationen. Olika typer av checklistor kan behövas beroende på om ingreppet sker inom slutenvård eller dagkirurgi. En avprickad och signerad lista är en journalhandling.

Informera patienten om:

• Vad som ingår i den preoperativa hudförberedelsen.
• Vilka medel som ska användas för eventuell helkroppsdesinfektion med desinfekterande tvål och att syftet med denna tvättning är att minska risken för postoperativ sårinfektion genom att minska antalet tillfälliga bakterier på hudytan.
• Att den kvardröjande bakteriereducerande effekten av desinfekterande tvål kan minska om vanlig tvål, schampo, hårbalsam, hudlotion, hårstylingprodukter eller sminkprodukter används efteråt. Dessa ska därför inte användas efter helkroppsdesinfektion.
• Att patienten ska behålla kommunikationshjälpmedel som glasögon, hörapparat och annat som behövs för att kunna kommunicera med personalen på operationsavdelningen.
• Restriktioner för intag av mat och dryck inför och efter operationen.
• Smärtlindring.
• Hantering av smycken och värdesaker.

Fråga om patienten har:

• tandprotes
• piercing
• sår, eksem eller pågående infektion.

Dokumentera svaren i patientens journal. 

Helkroppstvätt

För att reducera bakteriemängden på huden före operationen ska patienten tvätta hela kroppen [38] med hudrengöringsmedel (flytande tvål eller duschgel), eventuellt med desinfekterande effekt (helkroppsdesinfektion). Det finns idag ingen internationell konsensus kring hur många gånger patienten ska upprepa preoperativa duschningar, oavsett om det är med vanlig tvål eller om det sker som helkroppsdesinfektion [39].

Systematiska översikter om huruvida helkroppsdesinfektion har effekt på andelen postoperativa sårinfektioner visar motstridiga resultat. Dels att helkroppsdesinfektion inte påverkar andelen postoperativa sårinfektioner [40,41], och dels att helkroppsinfektion reducerar postoperativa sårinfektioner hos högriskpatienter [42].

Vid ingrepp där risken är stor för sårinfektion orsakad av patientens egna hudbakterier, eller då en sårinfektion ger svåra konsekvenser, kan därför helkroppsdesinfektion med desinfekterande tvål (exempelvis tvål med klorhexidin 4 %) ordineras [43]. Helkroppsdesinfektion anses då vara en infektionsförebyggande åtgärd som medför liten risk till låg kostnad [44].

Helkroppsdesinfektion

Program för helkroppsdesinfektion påbörjas dagen före operationen och fullföljs på operationsdagen. Medlet bör användas minst två gånger för att få effekt [43], se tillverkarens bruksanvisning.

Var frikostig med hjälp till patienten. Det är viktigt att den desinfekterande tvättningen genomförs noggrant och omfattar hela hudkostymen. Var speciellt noga med hårbotten, naglar, genitalia, ljumskar, armhålor, navel och rygg [44,45].

Förse patienten med rena kläder och renbäddad säng efter helkroppsdesinfektion. Vid akuta operationer anpassas helkroppsdesinfektionen till patientens tillstånd, se lokala anvisningar.

Klorhexidin är bakteriedödande och har även effekt på svampar och vissa virus. Effekten är dosberoende, vilket innebär att det krävs en viss koncentration av medlet på huden för att erhålla den bakteriedödande effekten [46]. Upprepad helkroppsdesinfektion med klorhexidintvål ger en kumulativ och kvardröjande bakteriereducerande effekt [45].

Studier har visat att det inte är någon signifikant skillnad mellan klorhexidinkoncentrationen på huden om patienten gör helkroppsdesinfektion två eller tre efterföljande dagar [43,47]. Däremot fördubblas koncentrationen på huden om patienten gör helkroppsdesinfektion under sex efterföljande dagar [47].

Efter genomförd helkroppsdesinfektion återgår bakteriemängden på huden successivt till tidigare nivå (patientens normalflora), efter i snitt cirka fem dagar [48]. Om den planerade operationen skjuts upp kan således ytterligare helkroppsdesinfektion behöva genomföras. Behovet av ytterligare helkroppsdesinfektion bedöms individuellt utifrån vilket ingrepp som patienten ska genomgå och hur länge operationen blivit uppskjuten, eller genom lokala anvisningar.

Lokala anvisningar kan finnas eller behöva upprättas angående:

• sköra patientgrupper där avsteg från helkroppsdesinfektion kan behöva göras
• helkroppsdesinfektion vid uppskjuten operation.

Be patienten ta av smycken, klocka och eventuellt piercingsmycke. Förvara smycken och värdesaker i låst skåp på vårdavdelningen. Kontrollera eller hjälp patienten med helkroppstvätt eller helkroppsdesinfektion. Använd hudrengöringsmedel med desinfekterande effekt (tvål med klorhexidin 4 %) om patienten har ordinerats ett sådant hudrengöringsprogram. Läs mer under rubriken Helkroppsdesinfektion.

Kontroller och förberedelser inför operation:

• Kontrollera patientens välbefinnande.
• Inspektera patientens hudkostym. Dokumentera till exempel sår i patientens journal.
• Kontrollera att kirurgens markering av incision eller operationsfält finns kvar.
• Instruera patienten om munhygien, hjälp till vid behov.
• Ge patienten tillfälle att tömma urinblåsan och byta eventuellt mensskydd. Byt eller töm eventuell urinuppsamlingspåse. Byt eventuell stomipåse.
• Rengör och renbädda patientens säng. Be patienten ta på sig rena patientkläder.
• Se till att patientens hår blir torrt och att kroppen blir varm efter duschen. För att patienten ska kunna skapa och/eller behålla en normal kroppstemperatur inför operationen behövs ofta aktiv uppvärmning från någon form av värmetäcke. Det kan vara en filt i påslakanet samt eventuellt en extra filt innan transporten till operationsavdelningen.
• Skicka vid behov med namnmärkt proteskopp, ask för kontaktlinser och/eller hörapparat och glasögonfodral till operationsavdelningen. Se till att patienten har de hjälpmedel som behövs för att kunna kommunicera med omgivningen.
• Informera personal som tar emot patienten på operationsavdelningen om eventuella kommunikationshjälpmedel, pacemaker eller ICD-dosa (inopererad defibrillator).

Överrapportering

Genom att använda SBAR vid överrapportering till mottagande personal på operationsavdelningen minskar risken för att information glöms bort eller misstolkas. SBAR är en strukturerad metod för säker och effektiv kommunikation vid överrapportering. I detta sammanhang kan SBAR stå för:

• S=Situation: Anmäld operation/planerat ingrepp/operationsdiagnos.
• B=Bakgrund: Kort rapport av sjukdomshistoria, eventuell allergi, eventuell smittorisk.
• A=Aktuellt tillstånd och analys: Information av ovanstående åtgärder.
• R=Rekommendation och risker: Bekräftelse på kommunikationen: Är vi överens?