Postoperativ överlämning och hantering av operationsförband

Innan ansvaret för patientens omvårdnad överlämnas till nästa omvårdnadsansvariga sjuksköterska i vårdkedjan kontrolleras patientens status och välbefinnande. Kontrollera också hela patientens hudkostym, förband, sårdränage och eventuella andra dränage, samt att dessa är märkta.

Den postoperativa vården skiljer sig åt mellan olika sjukhus och vårdenheter. Även den postoperativa övervakningen kan skilja sig åt i sitt innehåll, exempelvis hur ofta kontroller görs och hur länge patienten övervakas, beroende på typ av ingrepp och på patientens hälsotillstånd. 

Se lokala anvisningar för riktlinjer om postoperativ övervakning.

SBAR

Vid överlämnandet rapporterar både operations- och anestesisjuksköterskan om sina respektive utförda vårdhandlingar och om fortsatt omvårdnad för patienten.

I detta sammanhang kan SBAR stå för:

S - Situation
Patientens namn, personnummer, operationsrummets benämning, typ av ingrepp, anestesimetod, premedicinering.

B - Bakgrund
Tidigare sjukdom av betydelse, patientens positionering under ingreppet, kortfattad redogörelse av operations- och anestesiberättelse och dess betydelse för postoperativ vård. Eventuell allergi och smitta.

A - Aktuell bedömning och analys

• Dränage
• KAD/urinproduktion/blåsstatus
• Suturer
• Förband
• Specifika kontroller som har betydelse för operationsingreppet (exempelvis rörlighet av fingrar och tår)
• Högläge efter operation som har betydelse för ingreppets utgång
• Luftväg
• Andning
• Cirkulation
• Medvetandegrad och smärta
• Temperatur
• PVK/CVK
• Smärtkateter
• Välbefinnande

R - Rekommendationer och risker

Operationssjuksköterskan och anestesisjuksköterskan ordinerar på vilket sätt patientens tillstånd ska övervakas och vilka kontroller som ska göras samt med vilket  intervall. Speciellt viktigt är att betona om det är kontroller som ligger utanför lokala riktlinjer för postoperativ vård. Rapporteringen avslutas med att söka bekräftelse på kommunikationen genom att fråga om övriga frågor finns samt genom frågan: Är vi överens?

Operationsförband

Medvetna förbandsval bör göras i samverkan mellan operationsavdelning, vårdavdelning och mottagning [70].

För bästa funktion bör förbandet vara:

• flexibelt och inte begränsa patientens rörlighet
• möjligt att tätt fixera på huden
• absorberande för sårsekretion och svett
• vätsketätt och möjliggöra att patienten kan duscha [71].

Det saknas tillräcklig vetenskaplig evidens hur länge förband som applicerats sterilt efter operationen ska sitta [32]. Vidare saknas evidens om något förband är mer effektivt än andra för att förebygga postoperativ sårinfektion. Det saknas också evidens för om täckning av operationssår med förband förebygger postoperativ sårinfektion [72].

Det finns dock en generellt accepterad klinisk praxis att täcka operationssåret med lämpligt förband åtminstone de första 48 timmarna [32,50,70]. Under de första 48 timmarna förseglas de flesta operationssår genom kroppseget fibrin och epitelialisering [73], för större sår kan dock detta ta längre tid. Se även Vårdhandbokens texter om sårläkningsfaser.

Processer som stör fibrinbildningen kan förlänga sårläkningen och ska undvikas. Sårläkningen optimeras om såret kan lämnas ostört, då minskar även risken för att såret kontamineras. Att inte byta förband i onödan är dessutom kostnadseffektivt [71].

Sterilt förband som täcker suturrand/metallclips och har applicerats på operationsavdelningen ska därför inte tas bort de första 48 timmarna efter operationen, om det inte finns tecken på sårruptur, infektion eller blödning. Operationssnitt ska hållas torra och rena under sårläkningsprocessen. Om vätsketätt förband är mättat eller genomfuktat bör förbandsbyte ske för att undvika maceration eller skada på omgivande hud [71].

Det saknas tillräcklig vetenskaplig evidens för när patienten kan duscha efteråt utan att riskera postoperativ sårinfektion. En systematisk litteraturöversikt har inte visat ökad infektionsfrekvens om patienter tillåts duscha innan 48 timmar efter kirurgi jämfört med efter 48 timmar. Det finns dock faktorer som påverkar risken, såsom om patienten har sårdränage och val av förband [74].

Om förbandet blir blött, såret har vätskat sig eller blött igenom, så är barriären bruten och förbandet ska tas bort, huden runt operationssnittet rengöras och nytt sterilt förband appliceras med aseptisk teknik [71]. Detta tillvägagångssätt ska användas åtminstone de första 48 timmarna efter ingreppet [50,70]. Rengöring av huden runt operationssnittet syftar till att avlägsna organiskt material som annars kan utgöra en grogrund för sårinfektion. Följ lokala anvisningar.

Vid behov av postoperativ rengöring av hudområdet runt operationssnittet görs det med aseptisk teknik. Följ för övrigt lokala anvisningar för val av material och produkter.

Rekommendationer för operationsförband:

• Operationssåret täcks med lämpligt förband åtminstone de första 48 timmarna efter operationen.
• Patienten kan duscha innan 48 timmar har gått efter operationen, men förbandet ska då täckas ifall det inte är vätsketätt.
• Om förbandet är mättat eller genomfuktat så att barriären är bruten ska det bytas. Använd aseptisk teknik vid byte av förband.
• Byt inte operationsförband i onödan. Det kan negativt påverka sårläkningen, öka risken för att såret kontamineras, orsaka obehag för patienten samt medföra ytterligare kostnader.

Sårdränage

Sårdränage appliceras i slutet av operationen och används för att förhindra att luft eller vätska som exempelvis blod, serös vätska eller pus ackumuleras i operationssåret, eller för att identifiera anastomosläckage [75-77].

Dränage kan vara öppna eller slutna, samt aktiva eller passiva.

Öppna eller slutna dränage

Ett öppet sårdränage dränerar vätska ut i förband eller stomipåse och används exempelvis vid abscesser. Slutna dränage är en dränageslang kopplad till en påse, bälg eller boll i ett slutet system [75,78].

Aktiva eller passiva dränage

Om bälgen eller bollen komprimeras skapas ett undertryck och dränaget kallas då aktivt. Utan kompression av bälg eller boll blir dränaget passivt och dränerar då enbart med hjälp av gravitationen [75].

Kontroll av dränagemängd

Hur ofta dränagemängden ska kontrolleras varierar mellan olika kirurgiska ingrepp och den individuella patientens tillstånd. En vanlig frekvens för mätning av dränagemängd är två till fyra timmar efter operationen och därefter var sjätte timme. Om dränagemängden ökar mycket snabbt (mer än 100 mL/timme) kan kirurgen tillfälligt behöva stänga av dränaget [78].

Borttagning av sårdränage

Sårdränage bör tas bort så snart det är möjligt [77] och behovet av fortsatt dränering ska utvärderas fortlöpande [75].

Dränaget dras vanligen när dränagemängden är 25 mL/dygn eller mindre än 1 mL/timme. Tidpunkt för när dränaget ska dras ordineras av läkare.

Innan ett aktivt dränage dras ska det stängas av, undertrycket kan annars orsaka smärta för patienten. Vidare kan dränageslangen inne i sårhålan skadas när dränaget dras [78]. Slangen behöver därför granskas när dränaget dragits så att inga delar blir kvar i patienten.

Separata dränageincisioner

Slutna sårdränage anläggs ofta via en egen incision separerad från operationssåret [77], och dränageslangen kan fixeras med sutur [75].

Separata dränageincisioner bör ha ett separat förband, så att operationssår och dränage kan hanteras var för sig utan att sårläkningen störs. Förband för dränage hanteras i övrigt enligt beskrivning ovan. Märkning av dränaget minskar risken för felkoppling eller felhantering.

Läs mer om märkning i Vårdhandbokens avsnitt om märkning av in- och utfartsvägar.

Rekommendationer för sårdränage:

• Märkning av dränaget ska ange funktion (aktivt/passivt), datum och lokalisation. Märkningen kan ske på dränageslangen (slutna dränage) eller på förbandet (öppna dränage).
• Kontrollera dränagemängd och vätskans utseende utifrån tidpunkt/frekvens enligt kirurgens ordination eller lokala anvisningar.
• Kontrollera att bälgen eller bollen är komprimerad om dränaget ska vara aktivt. Om bälgen eller bollen inte är komprimerad eller fylld med vätska finns inget undertryck och dränaget är då inte aktivt.
• Kontakta ansvarig kirurg om dränagemängen ökar snabbt.
• Om ett slutet dränage ska vara passivt ska påsen, bälgen eller bollen ligga i nivå med  sårhålan. Om påsen, bälgen eller bollen exempelvis hängs på sängen, under sårnivån, ökar dräneringen på grund av gravitationen/häverteffekt.
• Dokumentera i patientens journal att patienten har dränage, funktion (aktivt/passivt) och lokalisation. Dokumentera fortlöpande dränagemängd. Dokumentera även om dränageslangen klippts av i samband med appliceringen i slutet av operationen, så att det kan säkerställas att hela slangen är uttagen när dränaget dras.

Se lokala anvisningar för riktlinjer om postoperativa sårdränage.