Postoperativa infektioner

Smitta kan komma från patienten själv, "endogen smitta", eller från omgivningen, huvudsakligen de personer som är närvarande i operationsrummet, "exogen smitta" [32]. Se även Vårdhandbokens texter om smittvägar.

Vilka smittkällor och smittvägar som dominerar varierar beroende på typ av operation och hygieniska och aseptiska åtgärder. Vid tarmoperationer dominerar den endogena smittan, men exogena infektioner till exempel med Staphylococcus aureus, förekommer också. Vid proteskirurgi utgör både patientens och personalens hudflora en infektionsrisk [32,36].

Risken för postoperativ sårinfektion beror bland annat på vilken sårklass det kirurgiska såret klassificeras i. Den amerikanska folkhälsomyndigheten Center for Disease Control (CDC), har identifierat fyra sårklasser som används internationellt och utgår från risk för bakteriell förorening före och under operationen [32].

Sårklasser för kirurgiska sår

• Sårklass 1: Rena sår

Ingrepp i ej infekterad eller inflammatorisk vävnad, som inte involverar öppnande av organ med mikrobiell normalflora (exempelvis luftvägar, matsmältningsorgan, genitalier, urinvägar).

• Sårklass 2: Rena kontaminerade sår

Ingrepp i ej infekterad vävnad då luftvägar, matsmältningsorgan, genitalier eller urinvägar öppnas under kontrollerade former. Här inkluderas även kirurgiska ingrepp i gallvägar, blindtarm, vagina och munhåla om det inte finns tecken på infektion.

• Sårklass 3: Kontaminerade sår

Ingrepp som involverar öppna traumatiska sår, samt ingrepp med stora avbrott i steril teknik eller spill från mag-tarmkanalen, samt operationssår där akut, icke purulent inflammation påträffas.

• Sårklass 4: Smutsiga eller infekterade sår

Ingrepp i gamla traumatiska sår med kvarvarande devitaliserad vävnad samt ingrepp i vävnad med pågående infektion eller ingrepp där tarm perforerats. Denna sårklass inbegriper att organismer som kan orsaka postoperativ sårinfektion finns i operationsfältet före operationen [32].

Endogen smitta

Om operationssåret förorenas med lågvirulenta bakterier från patientens normala hudflora, som koagulasnegativa stafylokocker (KNS), till exempel Staphylococcus epidermidis, är risken för infektion förhöjd vid särskilt infektionskänslig kirurgi som ortopedisk kirurgi, kärl- och neurokirurgi, och/eller implantation av kroppsfrämmande material. Om patientens hud är koloniserad eller kontaminerad med mer virulenta bakterier, till exempel Staphylococcus aureus, finns det risk för infektion vid alla typer av operationer [32].

Vid operation på organ som innehåller bakterier, exempelvis tarm, sker alltid en viss förorening av omgivande vävnad även om spill inte kan påvisas med blotta ögat. Vid denna typ av kirurgi är endogen smitta vanligast. En pågående infektion på huden eller i något annat organ än där ingreppet sker utgör också en risk för endogen smitta [32].

Exogen smitta

Vid exogen smitta kommer smittämnet från omgivningen. Personalen i operationsrummet är den främsta smittkällan. Smittämnen kan nå operationssåret via luften, med droppar eller genom kontakt med kläder, vätskor och instrument som har kontaminerats under operationen.

Från varje enskild person sprids cirka 1000 bakteriebärande hudfragment/minut till luften [4]. Dessa förorenar operationssåret genom att falla ner i såret eller genom att de först faller ned på instrument, i öppna vätskor och annat material och sedan via dessa instrument förs ned i operationssåret.

Fler personer i operationsrummet utgör en större risk för smittspridning via luften. Antalet personer i operationsrummet anpassas till typ av ventilation i operationsrummet och operationssjuksköterskans bedömning för ett säkert vårdande [70].

Kontaktsmitta

Personalens hudbakterier kan också nå operationssåret genom direkt kontaktsmitta, exempelvis vid hål på operationshandskarna eller genom att bakterierna vandrar genom en fuktig operationsrock.

Bakterier från personalen kan också nå operationssåret genom indirekt kontaktsmitta på flera sätt. Om personalen inte använder munskydd sprids bakteriebärande salivdroppar vid tal, hosta eller nysning. Dessa droppar sprids i luften inom en armlängds avstånd för att sedan på grund av sin tyngd falla ner på utrustning och instrument [81]. Hårstrån kan bära hudbakterier och förorena operationssår och föremål.

Uppkomsten av infektioner bygger på komplexa interaktioner mellan bakterietyp, bakteriedos samt patientens immunförsvar.

Infektionsrisken varierar inte bara på grund av typ och mängd bakterier som når såret utan är också beroende av faktorer relaterade till:

• patienten
• vårdmiljön i operationsrummet (ventilation, arbetsdräkt, antal personer, arbetssätt)
• typ av operation
• lång operationstid
• operationsteknik
• aseptisk teknik
• antibiotikaprofylax givet i felaktigt tidsspann [32,38,50]. 

Patientberoende faktorer som ökar infektionsrisken 

Faktorer relaterade till patienten som ökar infektionsrisken är bland annat:

• samsjuklighet (komorbiditet), det vill säga närvaro av andra sjukdomar förutom aktuell diagnos, exempelvis diabetes och systemsjukdomar
• extremt hög eller låg ålder
• fetma (BMI ≥30 kg/m2)
• dåligt näringstillstånd
• pågående infektion
• hudskador
• rökning
• viss läkemedelsbehandling, exempelvis steroidbehandling
• alkoholbruk [32,36].

Postoperativ sårinfektion bör rapporteras som en avvikelse. Läs mer i Vårdhandbokens avsnitt om avvikelse- och riskhantering samt se lokala anvisningar.

Bedöms sårinfektionen som en allvarlig vårdskada ska registrering ske enligt Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 1 kap. 5 § och 3 kap. 5 § [82].

Alla verksamheter ska registrera och följa upp förekomsten av postoperativa infektioner. Registrering av postoperativa sårinfektioner med återföring av resultatet till den opererande kliniken har visat sig sänka infektionsfrekvensen, vilket tyder på att det finns goda kunskaper om hur postoperativa infektioner kan undvikas. Dessa kunskaper måste dock hållas ständigt aktuella så att det praktiska arbetet bedrivs kunskapsbaserat.

Se lokala anvisningar för avvikelserapportering vid postoperativ sårinfektion.