Dokumentation

Hälso- och sjukvårdsverksamheten är mycket informationsintensiv, det vill säga stora mängder information är i omlopp på olika sätt och ofta är många personer inblandade i den enskilde patientens vård.

Patientjournalen har många olika funktioner och ska spegla innehållet i de viktigaste delarna i vården, det vill säga de olika steg i vårdprocessen som sker med patienten; bedömning, planering, genomförande, resultat och utvärdering.

Enligt SOSFS 2005:27 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård gäller följande: Inför utskrivning av patienter från sluten till öppen hälso- och sjukvård och socialtjänst ska det ske en samordnad vård- och omsorgsplanering.

I samband med inskrivning av en patient i slutenvård, ska ansvarig läkare eller den som enligt lokal rutin är ålagd detta, tillse att information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst meddelas berörda enheter inom den slutna vården och den öppna vården samt socialtjänsten.

Patientdatalagen anger att all legitimerad personal och den personal som har särskilt förordnande att utöva visst yrke har skyldighet att föra journalanteckningar för varje patient och vid varje kontakt som gäller vård, undersökning eller behandling.

Uppgifterna i patientjournalen är sekretessbelagda och får endast läsas av den som är anställd hos vårdgivaren och aktivt deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården.

Referenser och regelverk för Vårdhandbokens texter om dokumentation.

Här kan du testa dina kunskaper inom dokumentation.