Intraoperativ vård

Patienten bör i första hand flyttas från sin säng till operationsbädden innan hen kommer in på operationsrummet. Detta sker lämpligen i sängvänthall eller sluss då använda sängkläder kan utgöra en risk för spridning av uppvirvlade smittämnen inne i operationsrummet.

Alternativt går patienten själv in i operationsrummet, kontrollera i så fall att inte risk för fall föreligger. Om patienten går själv ska engångs plasttossor användas utanpå strumporna vid förflyttningen.

Patienter som har följt programmet för helkroppstvätt/helkroppsdesinfektion och ligger i en rengjord och renbäddad säng kan om situationen så kräver föras in till operationsrummet i denna säng. Detta gäller under förutsättning att operationen inte försenats eller skjutits upp, eftersom tiden ökar risken för att säng och sänglinne kontaminerats med smittämnen. Patientens säng förvaras utanför operationsrummet eller i sängvänthallen under operationen.

Alternativt promenerar patienten med stöd av personal till operationsrummet och lägger sig på operationsbädden. Positioneringen utförs, när det är möjligt, i samverkan mellan patient och ansvarig personal.

Patienten ska bära engångsmössa som hårskydd samt rena operationsstrumpor. För patient med luftburen smitta, se texten Arbetsrutiner i operationsrum.

Vid anestesi och kirurgi finns många faktorer som bidrar till värmeförlust.
Generell anestesi slår ut kroppens normala temperaturreglering och blodkärlen vidgas perifert vilket leder till att kroppen kyls ned.

Värmeförlust med sänkt kroppstemperatur påverkar de flesta organsystem och ger effekter som:

• Reducerat infektionsförsvar och därmed ökad risk för postoperativa sårinfektioner.
• Förlängd blödnings- och koagulationstid.
• Hjärtkomplikationer.
• Påverkad metabolism och därmed ökad effekt och längre duration av läkemedel .
• Försämrad sårläkning.
• Påverkar välbefinnandet negativt [54-56].

Värmeförluster under operation uppkommer vanligen på grund av:

• Operationens längd.
• Fysisk kontakt med ej uppvärmda föremål, exempelvis operationsbäddens madrass, positioneringsstöd (värmeledning).
• Operationssårets storlek, avdunstning (evaporation) från stora sårytor.
• Blottad hud i kombination med låg rumstemperatur i operationsrummet. Patienten förlorar värme genom värmestrålning.
• Desinfektion av stora hudytor med desinfektionsmedel som avdunstar (evaporation).
• Kalla torra inandningsgaser.
• Tillförsel av kalla spolvätskor (avkylning genom konvektion).
• Effekter relaterade till läkemedel.
• Patientens ålder och allmänna kondition. Äldre och barn under två år är speciellt känsliga för nedkylning [56,57].

Värmebevarande åtgärder

Värmeförlust kan generellt motverkas med anfuktning och uppvärmning av patientens inandningsluft och värmda infusioner.

Intraoperativt finns ytterligare värmebevarande åtgärder för att bevara patientens kroppstemperatur:

• Temperaturen ska inte vara lägre än 20 °C i operationsrummet.
• Användning av isolerande material (passiv värme). Detta höjer inte kärntemperaturen men kan reducera värmeförluster upp till cirka 30 %. Isolerande material är exempelvis användande av värmebevarande mössa, benpåsar och strumpor. Även drapering utgör isolering, därför ska inte mer hud än nödvändigt vara blottad under draperingen eller när draperingen är klar.
• Användning av forcerad värme som till exempel luftvärmetäcken (aktiv värme). Detta har visat sig vara både kostnadseffektivt och en effektiv metod för att bibehålla kroppstemperaturen [57].
• Användning av varma spolvätskor.

Varm klorhexidinsprit för huddesinfektion

Som omvårdnadsåtgärd kan varm klorhexidinsprit användas för huddesinfektion då det visat sig ge patienten en behagligare upplevelse. Klorhexidinsprit kan värmas till kroppstemperatur genom att lägga flaskan i en påse (för att bevara datummärkning med mera på etiketten) i varmvattenbad [58]. Observera att uppvärmningen förkortar spritens hållbarhet. På grund av brandrisken bör klorhexidinsprit inte förvaras i värmeskåp.

Värmens inverkan på hudens mikroklimat och risk för tryckskador

Värme underifrån påverkar hudens mikroklimat, det vill säga temperatur, fuktighet och luftflödet kring hudytan. Värme ökar cirkulationen i vävnaden och ett samtidigt tryck i området komprimerar blodkärl. Kombinationen gör att risken för tryckskada ökar. Om värmen och trycket också medför ökad fuktighet så ökar risken ytterligare för tryckskador [59]. Värmemadrass eller liknande bör därför inte användas, alternativt användas med stor försiktighet.

Det är vanligt att patienter som genomgår kirurgi drabbas av blåsöverfyllnad som kan leda till skador på urinblåsan. Det är även vanligt att behandling med urinvägskateter leder till urinvägsinfektion som kräver behandling.

Genom att använda sig av rätt metoder för bedömning av behovet av urinvägskateter och principer för kateterisering kan både blåsskador och urinvägsinfektioner undvikas [60,61].

Läs mer i Vårdhandbokens texter om:

• Blåsövervakning i samband med operation/intervention
• Principer vid Kateterisering.

Se lokala anvisningar för blåsövervakning och eventuell kontroll av urinmängd.

Den preoperativa huddesinfektionen av intakt hud utförs genom att operationsområdet gnids med klorhexidinsprit 5 mg/mL alternativt 20 mg/mL. Styrkan beror på vilken metod som används.

För bägge metoder syftar huddesinfektionen både till mekanisk rengöring och desinfektion av huden för att minska risken för infektion [62]. Se till att klorhexidinspriten inte rinner under patienten eller bildar pölar, vilket kan ge hudirritation eller orsaka brännskador vid användning av diatermi [63,64].

Metod 1 med klorhexidinsprit 5 mg/mL

Gör så här:

• Använd ordentligt genomblöta tork med klorhexidinsprit 5 mg/mL och steril tvättpeang.
• Börja desinfektionen vid incisionsstället och fortsätt sedan ut mot sidorna för att få en stor marginal av desinfekterad hud.
• Fortsätt desinfektera inom marginalen under minst 2 minuter.
• Låt huden lufttorka.

Metod 2 med klorhexidinsprit 20 mg/mL

Använd steril förfylld engångsapplikator. Applikatorn har en cylinder fylld med klorhexidinsprit 20 mg/mL och en appliceringssvamp i änden.

Gör så här:

• Aktivera applikatorns cylinder så att desinfektionslösningen frigörs.
• Luta applikatorn med svampen nedåt så att svampen dränks med desinfektionslösning innan du påbörjar desinfektionen.
• Starta desinfektionen vid incisionsstället och applicera med upprepade strykningar upp och ned över incisionsstället i minst 30 sekunder innan du successivt ökar fältet för huddesinfektion till att med marginal omfatta operationsfältet.
• Låt lufttorka.

Effekten av huddesinfektionen beror på en kombination av den mekaniska bearbetningen och desinfektionsmedlets inverkningstid och styrka.

Etanol 70 % eller annat alkoholbaserat huddesinfektionsmedel med motsvarande effekt är ett alternativ till klorhexidinsprit. Dock saknar dessa huddesinfektionsmedel den långtidseffekt som uppnås genom tillsatsen av klorhexidin.

Diatermiutrustning

Diatermiutrustning får inte användas förrän det alkoholbaserade huddesinfektionsmedlet har avdunstat [63,64].

Draperingsmaterial

Draperingsmaterialet ska ge en steril arbetsyta runt operationsfältet och skärma av från osterilt område. För att denna effekt ska uppnås måste patientens hud vara så torr att draperingen fäster och håller fixeringen under hela operationen.

Fixera det sterila draperingsmaterialet tätt mot patientens hud. Den självhäftande kanten ska fästas cirka 10 centimeter in på det desinfekterade området. Drapera om möjligt nära området för incision, utan att riskera att incisionen behöver förlängas genom draperingen.

Rätt ingrepp på rätt patient

Ansvarig kirurg kontrollerar att rätt ingrepp utförs på rätt patient. Checklista för säker kirurgi [53] bör användas för att främja säkerheten och minska risker för vårdskada under operationen.