Dokumentation

Att skatta och utvärdera akut och postoperativ smärta är en omvårdnadsmetod som ska dokumenteras. Dokumentation av smärta är en del av den kommunikation mellan vårdare och patient, samt mellan olika vårdare, som är nödvändig för att tillgodose patientens behov. Korrekt och utförlig dokumentation gör det möjligt att förstå och förmedla patientens smärtupplevelse.

Dokumentation av smärta bör ske på egen, väl synlig plats i patientjournalen och utformas på ett sätt som ger underlag för utvärdering av smärtbehandlingen.

Tidigare smärta

I omvårdnadsjournalen är det viktigt att dokumentera om patienten har smärta sedan tidigare och hur det har påverkat patienten. Smärtan bör beskrivas utifrån lokalisation, karaktär och varaktighet i löpande text.

Patienter med långvarig smärta och som lever med en hög smärtnivå kan ha svårt att skatta den akuta smärtan med endimensionella instrument. Patientens smärtintensitet bör då sättas i relation till hur den akuta eller nytillkomna smärtan påverkar patientens dagliga funktioner, vilket också ska dokumenteras.

Smärtans intensitet

Smärtintensitet bör dokumenteras både i vila och vid mobilisering. Genom att ange mobiliseringsgrad kopplad till smärtintensitet blir det lättare att följa resultatet av smärtbehandlingen.

Om smärtintensiteten dokumenteras numeriskt är det bra att komplettera med patientens uttryck för nöjdhet med smärtbehandlingen. Detta är viktigt eftersom en siffra för smärtintensitet i sig inte säger något om hur patienten upplever sin smärtbehandling.

Smärtintensiteten bör även dokumenteras mer överskådligt, till exempel i tabellform eller som graf i journalsystemet. Om funktionen inte finns i journalsystemet ska smärtskattningen dokumenteras på separat smärtskattningsprotokoll.

Genombrottssmärta ska dokumenteras både före och efter given tilläggsmedicinering.