Åtgärder för att förebygga

Minska tryck, skjuv och friktion

Alla personer med risk för trycksår eller med redan uppkommet trycksår ska ordineras en tryckfördelande eller tryckavlastande madrass i säng. Vid sittande så ska personen också ha en tryckfördelande eller tryckavlastande dyna i stol eller rullstol. Observera att byte av det tryckfördelande underlaget är bara en strategi av många. Till exempel är lägesändring och mobilisering viktiga åtgärder, men dessa avhandlas under särskild rubrik.

Val av madrass
Riskfaktorer för trycksår varierar från individ till individ, därför är det viktigt att välja ett tryckfördelande underlag utifrån personens individuella behov baserat på följande faktorer:

• Graden av immobilisering och inaktivitet.
• Behov av kontroll av mikroklimat och minskning av skjuv.
• Personens vikt och längd.
• Antal trycksår, dess svårighetsgrad och lokalisation.
• Risken att utveckla fler trycksår.

Nedan är en vägledning, men varje specifik vårdsituation avgör lämpligheten av valt underlag.

• För patienter med risk för att utveckla trycksår eller med redan uppkommet trycksår kategori 1 och 2: välj en tryckfördelande skummadrass eller madrass med statiskt luftfyllda kuddar.
• För patienter med hög risk för att utveckla trycksår när frekvent lägesändring inte är möjligt: välj en madrass med aktivt tryckfördelande underlag (bäddmadrass eller ersättningsmadrass med luftflödessystem).
• För patienter som har utvecklat trycksår, kategori 3 och 4, icke klassificerbart trycksår och misstänkt djup hudskada: välj en madrass med kontinuerligt luftflödessystem som ger konstant lågt tryck, minskad skjuveffekt och en god kontroll av mikroklimat. I särskilda fall kan en madrass med flytande glaskulor vara aktuellt.

Lägesändringar och positionering

Lägesändringar görs för att minska tiden och omfattningen av trycket över känsliga områden på kroppen och för att bidra till komfort, hygien, integritet, och funktionsförmåga. Rörelse och aktivitet är kroppens försvar mot trycksår och andra sänglägeskomplikationer. Patienten bör om möjligt uppmuntras att delta i aktiviteter som ger ökad rörlighet.

Långvarigt tryck mot huden orsakar normalt obehag och gör att man spontant ändrar kroppsställning i både vaket och sovande tillstånd. Patienter med nedsatt känsel, muskelsvaghet, kontrakturer, förlamningstillstånd och sänkt medvetandegrad liksom nedsövda patienter har nedsatta eller uteblivna reaktioner eller oförmåga att förmedla obehag och smärta. De svarar därför inte spontant på kroppens varningssignaler och behöver alltså hjälp att regelbundet ändra läge.

Säkerställ regelbunden lägesändring för alla personer med risk för trycksår utifrån ett individuellt schema, såvida det inte är kontraindicerat. Bestäm frekvensen med hänsyn till personens aktivitets- och rörelseförmåga och möjlighet till att själv ändra läge. Ta även hänsyn till personens hudstatus, allmäntillstånd, komfort, smärta och övergripande behandlingsmål vid beslut om lägesändringsfrekvens [1].

Ett lägesändringsschema (vändschema, tryckavlastningsschema) ska användas när lägesändring planeras individuellt och utvärderas för både stillaliggande och stillasittande personer. En vanlig tidsgräns som anges för lägesförändring för stillaliggande personer är två till tre timmar. Även små lägesförändringar gör nytta. Initiera särskilt små lägesförändringar för personer som är kritiskt sjuka och vars tillstånd är för instabilt för att de ska klara av ett vanligt vändschema, eller som komplement till större lägesändringar.

Vid varje tillfälle som en lägesändring genomförs ska huden inspekteras och frekvensen av lägesändring utvärderas. Det är viktigt att bedöma patientens hudkostym i samband med lägesändring för att identifiera eventuella tryckrodnader. Om personen inte svarar som förväntat på den lägesändring som genomförts, bör frekvensen av lägesändringen och/eller underlaget omprövas. Undvik att positionera en person på en redan identifierad tryckrodnad eller trycksår.

Liggande personer

Vid sängläge bör om möjligt 30 graders vinkelposition omväxlande höger och vänster sida användas. På detta sätt avlastas korsben, höfter, höftbenskammar och hälar. Detta läge kan dock vara svårt för personer med kontrakturer eller motoriskt oroliga patienter som riskerar att glida ner. Placera kuddar mellan patientens knän och kuddar bakom rygg och säte som stadgar upp kroppen i 30 graders sidoläge. Huvudändan kan höjas om detta är förenligt med en bekväm viloställning för patienten. Observera att höjd huvudända mer än 30 grader också ökar trycket över sakrum om patienten ligger på rygg i sängen. Tänk på att små lägesjusteringar mellan större lägesändringar också har betydelse för omfördelning av tryck.

Att minska tryck och skjuv på hälarna är särskilt viktigt att tänka på:

• Inspektera huden på hälarna regelbundet.

• Säkerställ att hälarna ligger fritt från underlaget, så kallade ”svävande hälar”.

• Använd positioneringskudde med full-längd under vaden och se till att Akillessenan inte utsätts för tryck.

• Knät ska vara lätt böjt. Översträckning av knät kan orsaka obstruktion av vena poplitea, vilket i sin tur kan orsaka djup ventrombos.

• För trycksår kategori 3, 4, eller där skadedjup inte går att avgöra: placera benet i en hälavlastare som lyfter benet från underlaget i sängen så att trycksåret avlastas helt. Att avlasta med en kudde är vanligtvis inte tillräckligt.

Lägesändring ska ske på ett sådant sätt att trycket minskar eller omfördelas samt att skjuv och friktion undviks.

När patienten ska förflyttas bör det ske så att benutskotten så långt som möjligt skyddas för skada. För att förhindra skjuv- och friktionsskador vid lägesändring eller förflyttning av orörliga patienter bör hjälpmedel för lyft och vändning användas. Kunskap om korrekt förflyttningsteknik är viktig.

Förebyggande hudvård

Hudens kondition har stor betydelse för uppkomsten av trycksår. Huden är normalt elastisk och tänjbar, men på grund av både yttre och inre faktorer kan huden bli skör och mer känslig för skada [2]. Om huden spricker fungerar den inte längre som barriär mot de bakterier som finns bland annat på huden och risken för infektioner i vävnaden ökar. Fukt försvagar huden och gör den mer känslig för effekterna av tryck och skjuvning. För att förebygga trycksår behöver därför hudens och vävnadernas motstånd mot tryck och skjuv förbättras. Försök att hålla huden mjuk och smidig och undanröj eventuella orsaker till negativ fuktpåverkan av huden såsom inkontinens, svettning och sårsekretion.

• Smörj in huden med mjukgörande kräm.
• Håll huden torr och ren: Tvätta försiktigt med en pH-balanserad hudrengöringsprodukt, mild tvål (pH 4-7) eller förfuktad tvättlapp. Klappa torrt med handduk.
• Byt eventuella inkontinensskydd och rengör huden omedelbart efter att huden utsatts för urin och avföring. Om huden visar upp tecken på skada, exempelvis inkontinens-associerad dermatit (IAD), skydda då huden från påverkan av urin och avföring genom att använda någon form av barriärprodukt.

Ta fram en individuell omvårdnadsplan för personer med skör hud. Involvera patient och/eller närstående. Dokumentera och kommunicera resultatet genom hela vårdkedjan.

Överväg att applicera ett flerskiktsförband i polyuretanskum över benutskott (exempelvis sakrum) för att skydda hudområden som frekvent utsätts för friktion och skjuv. När ett förebyggande förband väljs tänk på att förbandet ska:

• Ha förmåga att hantera mikroklimatet.

• Lätt kunna sättas på och tas av.

• Ge möjlighet till att inspektera huden.

• Forma sig efter det område som förbandet appliceras på.

• Ha rätt storlek för att täcka området.

Förband i förebyggande syfte används endast som komplement till övriga trycksårsförebyggande åtgärder [3].

Ett led i att förebygga trycksår är att utarbeta en individuell vårdplan för nutrition, för personer med trycksår eller risk för trycksår under vårdtiden. För mer information om nutritionsvård, se Vårdhandbokens texter om nutrition.

• Tillgodose individuellt energibehov utifrån personens medicinska status och aktivitetsnivå.
• Tillför 30–35 kalorier/kg kroppsvikt till vuxna personer med trycksår och som är bedömd att vara i risk för undernäring.
• Erbjud energiberikad mat och/eller kosttillskott, med högt proteininnehåll mellan måltiderna om inte näringsbehovet kan tillgodoses i samband med måltider.
• Erbjud näringstillskott med ett högt energi- och proteininnehåll i tillägg till den vanliga kosten för vuxna med risk för både undernäring och trycksår om inte detta kan tillgodoses via den vanliga kosten.
• Överväg att ge energi- och proteinrik näringsdryck berikad med arginin, zink, selen och antioxidanter (vitamin C och vitamin E) till vuxna med djupa trycksår eller fler trycksår, då dessa ämnen kan ha betydelse för sårläkningsprocessen.

Viktigt att informera patienter om kostens betydelse för sårläkningen. Dokumentera och kommunicera resultatet av bedömningen genom hela vårdkedjan.

Mer specifika åtgärder för prevention och behandling av trycksår hos speciella riskgrupper, så som personer med övervikt, patienter inom intensivvård och operationssjukvård, äldre personer, barn, personer i palliativ vård och personer med ryggmärgsskada, hänvisas till EPUAP’s internationella riktlinjer.

Riskbedömning, hudbedömning, förebyggande åtgärder och eventuell sårbehandling ska dokumenteras och journalföras. Vid utskrivning sammanfattas den givna omvårdnaden och behandlingen i en epikris. Förslag på fortsatta åtgärder förs vidare till nästa vårdenhet.