Behandling och vårdplan
En vårdplan ska upprättas i samråd med patient och närstående. Denna ska dokumenteras i journalen med uppgifter om
- omvårdnadsdiagnos
- nutritionsdiagnos
- medicinsk diagnos
- ordinerad behandling/åtgärd
- mål för behandling/åtgärd samt hur och när dessa ska följas upp och utvärderas.
Det är viktigt att risker och åtgärder för att förhindra och för att behandla undernäring förklaras och diskuteras i dialog med patienten och närstående. Läs mer i Vårdhandbokens texter om personcentrerad vård samt patientjournalens innehåll och funktion.
Palliativ nutrition
Palliativ nutrition innebär nutritionsvård i slutskedet av sjukdom med dödlig utgång. Vårdförloppet delas in i en tidig och en sen fas som för övrig palliativ vård. I den tidiga fasen är aktiva insatser motiverade. Efter brytpunktssamtal ändras det huvudsakliga målet med vården från att vara livsförlängande till att vara lindrande [21]. I den sena fasen koncentreras vården på symtomlindring, god livskvalitet och psykosocialt stöd till patienten och dess närstående.
Restriktioner avseende mat och näringsintag ska undvikas [4]. I den tidiga fasen ska energi, protein och övriga näringsämnen erbjudas på bästa möjliga sätt utifrån behov och patientens önskemål. Artificiell näringstillförsel kan rekommenderas till exempel vid neurologiska diagnoser och cancerdiagnoser för att lindra stress runt måltidssituationen, bidra till god livskvalitet och för att eventuellt förlänga livet [4,6].
Situationen förändras gradvis från aktiv nutritionsbehandling till fokus på god livskvalitet (figur 3). När riskerna med och bördan av nutritionsbehandlingen uppväger de potentiella fördelarna, ska denna avbrytas [4,23] och vården övergår därefter i sen palliativ fas. I detta skede ska ett brytpunktssamtal hållas. Samtalet är viktigt då det ger patienten och närstående möjlighet att planera hur de vill att den sista tiden ska vara. Vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål. Det är viktigt att ta sig tid och förklara varför insatser som hydrering, enteral- och parenteral näringstillförsel bör avbrytas. Det kan av patient och närstående missförstås som att inte ge mat då näring är förknippat med liv och dess frånvaro med svält. I denna fas ligger fokus på psykosocialt stöd kring måltider och så kallad "comfort feeding", vilket innebär mat som enbart syftar till att bidra till god livskvalitet utifrån individuella preferenser. Det kan till exempel vara lite glass eller något svalkande att dricka [24].
Det är viktigt att patient och närstående förstår målet med behandlingen. Att därför aktivt ställa frågor om hur de upplever situationen, och att be dem sätta ord på sina funderingar och sin oro, kan vara ett sätt att få en bild av vad de vet och hur de tänker.
Det är viktigt att förklara att i livets slutskede förmår kroppen vanligen inte längre utnyttja näring normalt varför aktiva nutritionsinsatser snarare skadar än är till nytta. Döendet innebär att det är naturligt att intaget av mat och dryck gradvis minskar för att till slut upphöra helt. De sista dagarna i livet präglas av allmän organsvikt, varför de flesta patienter spontant minskar sitt vätskeintag. Att i den situationen ge vätska riskerar att skada mer än det gör nytta på grund av risk för lungödem [4,23].
Även om det formella ansvaret åligger läkare när det gäller att fatta beslut om behandling, att avbryta denna och att initiera ett brytpunktssamtal, är det oerhört viktigt att all personal är involverad och verkar åt samma håll för att rätt kunna stödja både patienten och närstående. Etiska ställningstaganden kring mat och näring bör tas i samförstånd i vårdteamet runt patienten.
Läs mer i Vårdhandbokens texter om Vård i livets slutskede och dödsfall. Regler om livsuppehållande behandling finns i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7, lagändring HSLF-FS 2020:65) om livsuppehållande behandling.
Nutritionsbehandling
Nutritionsbehandling utgör ett samlingsbegrepp för de olika terapiformer som står till buds för nutritionsbehandling, se figur 4. Det finns flera former av nutritionsterapier som kan kombineras på olika sätt utifrån tillstånd och behov. Viktigt att påpeka är att det inte råder någon hierarki mellan olika terapiformer. För den övervägande majoriteten av patienter utgör mat på tallrik i form av någon kost grunden för intaget, kanske i kombination med kosttillägg. Men det finns också patienter för vilka det totala behovet av näringsämnen inkluderat energi tillgodoses via enteral- eller parenteral näringstillförsel eller i en kombination med kosttillägg och/eller med mat på tallrik i någon form. Dietist bör vara involverad i ordination av nutritionsbehandling.
Modifierad utifrån "Att förebygga och behandla undernäring. Nationellt kunskapsstöd i hälso-och sjukvård och socialtjänst" [1].
Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal och undervisning
Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal kan bli aktuellt i syfte att stödja patienten i att prioritera och sätta mål för matvanor, näringsintag och fysisk aktivitet. Dessa samtal kan med fördel föras av dietist. Kvalificerat rådgivande samtal kan ges vid risk för undernäring eller vid konstaterad undernäring, samt vid olika sjukdomstillstånd som kräver anpassade kostråd. Kvalificerat rådgivande samtal ska också utgå från ett personcentrerat synsätt där individens egen berättelse och beskrivning av behoven, är en viktig del tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens inom nutritionsområdet [1].