Energi-, närings- och vätskebehov
Energibehov
För att upprätthålla kroppsvikten krävs balans mellan intag och omsättning av energi. Energiutgifterna består i huvudsak av två delar. Basal energiåtgång för att hålla kroppstemperaturen och för andra basala funktioner såsom att försörja organen med energi, samt energiåtgång till följd av fysisk aktivitet. Energibehovet bestäms av en rad olika faktorer som kön, ålder, kroppssammansättning och grad av fysisk aktivitet. Män har, beroende på större muskelmassa, vanligtvis större energibehov än kvinnor. Med stigande ålder minskar energibehovet. Det beror framför allt på minskad fysisk aktivitet, men också på minskad kroppscellsmassa, som leder till att den basala energiomsättningen sjunker något.
Minimigränsen för att upprätthålla liv på längre sikt går vid 20 procent mer energi än vad som krävs för det basala energibehovet. Denna låga nivå förutsätter total avsaknad av fysisk aktivitet, till exempel att ligga stilla i sängen eller att vara helt stillasittande i rullstol. För individer som har mycket låg fysisk aktivitet, företrädesvis sängbundna, rekommenderas ett energiintag på 25 procent över det basala behovet. För individer med måttlig fysisk aktivitet gäller ett behov på 50 procent över det basala behovet.
Det finns sjukdomar som kan vara extra energikrävande, exempelvis kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) som ofta leder till ett mycket energikrävande andningsarbete, Parkinsons sjukdom med darrningar och stela/spända muskler, samt demenssjukdomar som ofta innebär att den sjuke är motoriskt orolig och rör sig mycket. Även omfattande operationer, sepsis och brännskador kan kräva extra energi. Det kan innebära ett behov som är upp till 80 procent över den basala omsättningen eller ännu mer. Det är dock mycket viktigt att göra en individuell bedömning så att inte mängden ordinerad energi blir för stor i relation till vad kroppen för tillfället klarar av att metabolisera. Se beskrivningen nedan av Refeeding syndrom (metabolt överbelastningssyndrom).
För kritiskt sjuka som saknar stabil metabolism, framför allt patienter som är ordinerade artificiell näringstillförsel, kan för mycket energi vara skadlig trots stora förluster. Rekommendationen är att starta nutritionsbehandlingen vid 10 kcal/kg kroppsvikt för att sakta öka till 15-20 kcal/kg kroppsvikt [3]. I dessa sammanhang måste alltid behandlande läkare avgöra vilket energibehov som är lämpligt. Se beskrivningen nedan av Refeeding syndrom.
Nedanstående tabell kan användas för att få en uppfattning om individuellt energibehov [29].
| kJ/kg/dygn | kcal/kg/dygn | |
|---|---|---|
| BMR (basalmetabolism) |
85 | 20 |
| BMR + 25 procent (sängliggande) |
105 | 25 |
| BMR + 50 procent (ej sängliggande) |
126 | 30 |
| BMR + 75-100 procent (återuppbyggnadskost) |
147-168 | 35-40 |
Dessa värden korrigeras erfarenhetsmässigt om patienten är
- mager (+10 %)
- 18-30 år (+10 %)
- 70 år (-10 %).
För varje grads temperaturförhöjning (+10 %). Vid övervikt (BMI > 25) kan den kroppsvikt som motsvarar BMI = 25 användas, med tillägg av 25 % av den överskjutande vikten.
Behov av näringsämnen
Behovet av näringsämnen förändras inte lika mycket med stigande ålder som behovet av energi. Det innebär att en äldre person har samma behov som tidigare av vitaminer och mineraler, med ett undantag för vitamin D där behovet beräknas öka i åldrar över 75 år [30]. Matens näringstäthet, det vill säga mängd av ett näringsämne per energienhet, bör därför vara hög för äldre personer med sviktande aptit. Generellt gäller dock samma rekommendation för alla patienter med begränsad aptit, se Energi- och proteinberikad kost och Kosttillägg.
Behov av protein
Proteinets främsta funktion i kroppen är att bidra till proteinsyntes. Om en person inte kan täcka sitt energibehov med fett och kolhydrater utnyttjas protein i större utsträckning som energikälla eftersom kroppen då utnyttjar de egna förråden för energiförbrukning. Förmågan att syntetisera nytt protein försvåras av pågående inflammation samt av stigande ålder.
Behovet avgörs av hälsotillståndet. Rekommendationen för en frisk vuxen person anges i de nordiska näringsrekommendationerna (NNR) [30] till mellan 10-20 procent protein av det totala energiintaget, för måltidsplanering rekommenderas 15 energiprocent.
Vid stress och skador ökar förlusterna vilket ställer ytterligare krav på kostens proteintäthet [3]. Vid risk för undernäring, vid utvecklad undernäring samt vid akut eller kronisk sjukdom anses proteinbehovet ligga runt 1,2–1,5 g/kg kroppsvikt och dygn eller möjligen något högre [6,27,32]. Den högre mängden rekommenderas vid allvarlig sjukdom eller vid betydande undernäring [31,32].
Också under rehabilitering efter sjukdom ses ett ökat proteinbehov, vilket är viktigt att tänka på vid överföring till annan vårdgivare. Vid vissa sjukdomar exempelvis njursjukdom kan speciell hänsyn behöva tas vid bedömning av proteinbehov [32]. För att fastställa behovet vid övervikt eller fetma används ofta en vikt som baseras på idealvikt (BMI 25) med tillägg av 25 procent av den överskjutande vikten, men någon entydig referens saknas [1].
Rekommendationerna baseras i första hand på tillförsel av proteiner med ett högt biologiskt värde (hög kvalitet), det vill säga att de innehåller essentiella aminosyror. Dessa aminosyror kan kroppen inte syntetisera själv därför är det viktigt att de tillförs via kosten. De återfinns främst i animaliska livsmedel som ägg, fisk, mejerivaror och kött.
Behov av vitaminer, mineralämnen och spårelement
Behovet av näringsämnen är individuellt. Det förändras inte på samma sätt som energi- och proteinbehovet med stigande ålder, men kan behöva justeras vid olika sjukdomstillstånd. Näringsrekommendationer av vitaminer och mineraler följer NNR [30]. För äldre personer med sviktande aptit bör kostens näringstäthet vara hög. Ett energiintag under 6,5 MJ/1 500 kcal per dag definieras av NNR som lågt och medför en avsevärd risk för ett otillräckligt intag av mikronäringsämnen [30]. Kosten för de som har ett så lågt energiintag bör därför alltid kompletteras med en multivitamin-/mineraltablett.
Det kan innebära en extra stor utmaning att täcka behovet av vitamin D vid sviktande aptit. Enligt NNR rekommenderas intaget av vitamin D till 10 ug samt till 20 ug för personer över 75 år [30]. Det är med enbart vanligt kostintag svårt att komma upp i dessa nivåer när aptiten är begränsad, likaså att via exponeringen för solljus få i sig UV-ljus i den mängd som krävs för att kunna bilda tillräckligt med vitamin D. Ett vitamin D status kan därför vara motiverat för ställningstagande till eventuell supplementering med kosttillskott.
Behov av fibrer
Behovet av och nyttan med fibrer i samband med sjukdom beror på en rad olika faktorer och måste alltid avgöras individuellt utifrån diagnos, symtom och medicinering. Fiberrik kost har vanligen stor volym, vilket inverkar negativt på energitätheten. Med avseende på enteral näringstillförsel se Vårdhandbokens texter om Enteral näringstillförsel, val av sondnäring.
Behov av vätska
En vuxen frisk person har ett basbehov av vätska motsvarande cirka 30 mL/kg normal kroppsvikt och dygn, men variationen är stor [1]. Det är viktigt att kompensera för eventuella vätskeförluster och att vara observant på att olika sjukdomstillstånd kan påverka behovet av vätska, exempelvis diarré, hög feber och njursjukdom. I samband med vätskeretention är det viktigt att vara uppmärksam på intaget som eventuellt kan behöva begränsas. Läs mer i Vårdhandbokens texter om enteral näringstillförsel och parenteral näringstillförsel.
Refeeding syndrom
Vid svår undernäring finns risk för så kallat refeeding syndrom. Detta är ett livshotande metabolt överbelastningssyndrom som kan uppstå om undernärda personer ges mer näring än vad vävnaderna förmår metabolisera. Tecken på refeeding syndrom är stigande kroppstemperatur, snabbt ökande vikt på grund av vätskeretention, cirkulatoriska och respiratoriska förändringar, till exempel bröstsmärta, lungödem, takykardi, arytmier och hög andningsfrekvens.
När glukos administreras ökar insulinnivåerna, som leder till att fosfat och andra elektrolyter passerar in cellerna. Blodnivåerna av fosfat, kalium och magnesium sjunker därför. Tiaminbehovet ökar också i övergången från ett tillstånd av svält till nutritionsbehandling.
Risken för refeeding syndrom är störst vid parenteral energitillförsel men kan även uppkomma vid enteral näringstillförsel och vid intag per os. För att undvika detta bör nutritionsbehandlingen startas försiktigt med cirka 10 kcal/kg kroppsvikt för att sakta öka till 15-20 kcal/kg kroppsvikt [3], därefter successivt öka för att slutligen efter 7 till 10 dagar komma upp i beräknat behov. Vidare bör eventuella elektrolytrubbningar följas och korrigeras vid näringsbehandling till svårt undernärda personer.