Bedömning enligt NEWS - Översikt
Tre faktorer är viktiga för att förbättra prognosen hos en akut sjuk patient; tidig upptäckt av sviktande vitala funktioner, tidigt insatta åtgärder samt adekvat klinisk kompetens. NEWS (National Early Warning Score) används för att bedöma den vuxna patientens (≥16 år) vitala funktioner såsom andning, cirkulation och medvetande. NEWS har utarbetats i Storbritannien av Royal College of Physicians. Det är ett validerat instrument för bedömning av vitala parametrar som gör det möjligt att tidigt identifiera kritisk sjukdom. [1-6]
NEWS2
I Vårdhandbokens texter används begreppet "NEWS" vilket avser den reviderade versionen NEWS2 som publicerades 2017. För att förtydliga att det är den uppdaterade versionen som använts skrivs "NEWS2" ut i bedömningsskalor och tabeller. Förändringar i NEWS parametrar är inte tillåtet enligt Royal College of Physicians regler. Däremot kan lokala anpassningar göras avseende åtgärder i åtgärdsskalan. [7]
Syfte
Syftet med NEWS är att öka patientsäkerheten genom att standardisera bedömningen av patienters vitala parametrar, och därmed ge förutsättningar för ett effektivt akut omhändertagande varje gång en försämring inträffar [6]. De vitala parametrarna består av
- andningsfrekvens
- syremättnad
- temperatur
- systoliskt blodtryck
- pulsfrekvens (om patienten är telemetriövervakad ska hjärtfrekvensen användas)
- medvetandegrad.
NEWS har vid jämförelse med fleratalet liknande bedömningsskalor, exempelvis Modified Early Warning Score (MEWS), visat sig ha bättre förmåga att identifiera patienter med risk för att drabbas av hjärtstopp, död eller oplanerad intensivvård [8-10]. NEWS finns översatt till svenska och är testat under svenska förhållanden [11].
Användning av NEWS
NEWS är både ett bedömningsinstrument och ett screeninginstrument. Det kan alltså användas både för att bedöma den enskilde patientens tillstånd över tid, och för att bedöma risk för allvarlig händelse som behov av intensivvård, hjärtstopp eller plötslig oväntad död. NEWS är validerad för patienter ≥16 år och ska bedömas på alla patienter som vårdas inom akutsjukvård och annan somatisk sjukhusvård. NEWS ska användas under hela vårdkedjan från akutmottagningen till utskrivningen från sjukhuset. NEWS vid ankomst till akutmottagningen kan användas för att bedöma risk för allvarlig händelse och behov av övervakning samt vårdnivå. NEWS används även för tidig upptäckt av misstänkt sepsis. [7]
Parametrarna som bedöms i NEWS är andningsfrekvens, syremättnad, temperatur, systoliskt blodtryck, hjärtfrekvens, medvetandegrad och tillförd syrgas. NEWS-bedömning utförs av sjuksköterska, undersköterska eller läkare.
Första NEWS- bedömningen sker:
- På akutmottagning.
- Vid ankomst till vårdavdelning, om patienten ej kommer via akutmottagning.
NEWS kan även användas i primärvård eller prehospitalt men detta saknar i nuläget vetenskaplig utvärdering.
Sepsis
En vanlig orsak till ett kritiskt tillstånd är sepsis. Enligt de nya Sepsis-3-riktlinjerna från 2017 definieras sepsis som ett tillstånd med livshotande organdysfunktion, orsakad av ett stört systemiskt svar på infektion [12,13]. NEWS rekommenderas för tidig identifiering av misstänkt sepsis [14].
Fördelar med tidig bedömning
Det finns kritiskt sjuka patienter på vårdavdelningar som får suboptimal vård och därmed riskerar att försämras och avlida oväntat. Avgörande är att deras tillstånd identifieras i ett tidigt skede så att adekvat behandling kan påbörjas. Bedömning enligt NEWS underlättar för att tidiga åtgärder kan sättas in och därmed kan risken för ytterligare försämring och död minska [6].
Om tecken till försämring upptäcks tidigt ökar möjligheterna att kunna vända sjukdomsförloppet innan tillståndet blivit kritiskt [15,16]. Det finns studier som talar för att det finns en fördel med tidigt insatt behandling [15,17,18]. Ett tydligt exempel är sepsis där en studie påvisade ökning av dödligheten med 8% för varje timme som tillståndet förlöpte utan att patienten fick antibiotika [19].
Ytterligare ett exempel på fördelar med tidigt insatt behandling är de patienter som drabbas av hjärtstopp på sjukhus. Redan på 90-talet påvisades att merparten av hjärtstoppen som inträffade på sjukhus föregicks av avvikande vitala parametrar, såsom hjärtfrekvens, andningsfrekvens och medvetandegrad upp till 8 timmar före de inträffade [20]. Vid en senare genomgång av hjärtstopp på sjukhus har det framkommit att avvikande vitala parametrar kan uppvisas mer än 12 timmar före ett hjärtstopp inträffar [21]. Tidig identifiering av dessa patienter kan leda till åtgärder som förhindrar flertalet av dessa hjärtstopp [15,22-26].
Fördelen med att använda NEWS, jämfört med att enbart kontrollera enskilda vitalparametrar, är att det sammanlagda värdet ger en mer tillförlitlig riskbedömning än en avvikelse i en enskild parameter [27-30]. Parametrarna i NEWS är valda för att de enkelt ska kunna mätas på alla patienter i olika miljöer, till exempel prehospitalt, på akutmottagning och på sjukhus [31-35]. NEWS bör ersätta andra liknande bedömningsskalor, och bör integreras med redan befintliga metoder för akuta bedömningar som till exempel Mobil Intensivvårdsgrupp (MIG). En stor fördel med att samtliga enheter använder samma system är att patientens förlopp kan följas över tid på ett likartat sätt och att en gemensam terminologi används.
När NEWS-bedömningen kan behöva anpassas
Patienter med låg habituell syremättnad
Patienter med vissa sjukdomar som till exempel KOL kan i vissa fall ha en låg habituell syremättnad. Dessa patienter kan vara svårbedömda och behöver ofta utökad monitorering [36,37]. Vid låg habituell syremättnad finns risk för minskad andningsdrive samt ökad koldioxidretention vid syrgasbehandling. För dessa patienter kan ansvarig läkare ordinera att den ordinarie parametern Syremättnad 1 utgår och ersätts av Syremättnad 2. Det är viktigt att detta beslut blir tydligt dokumenterat och väl synligt i patientens journal. Det som skiljer Syremättnad 2 från Syremättnad 1 är att poäng ges både för en för låg och en för hög syremättnad. Målvärdet för syremättnad hos patienter med låg habituell syremättnad är 88-92% och grundar sig på rekommendationer från British Thoracic Society (BTS) 2017 [38].
Patienter med postoperativ epiduralbedövning
Patienter med epiduralbedövning (EDA) har ofta ett systoliskt blodtryck som medför 2-3 NEWS-poäng. Ansvarig anestesiläkare bör särskilt ordinera lämplig övervakningsfrekvens och åtgärder för dessa patienter vid överflyttning från postoperativ enhet till vårdavdelning.
Patienter som vårdas på enhet med kontinuerlig övervakning
Patienter som vårdas inom intensivvård, intermediärvård eller liknande enheter med hög övervakningsnivå, som exempelvis kontinuerlig monitorering av syremättnad eller hjärtfrekvens, ligger ofta redan på den högsta nivån av övervakning enligt NEWS åtgärdstrappa. För dessa patienter kan NEWS användas för att följa förlopp över tid inom enheten samt som underlag för att ändra vårdnivå. Det är obligatoriskt att kontrollera NEWS innan utskrivning till vårdavdelning.
Patienter i livets slutskede
Patienter i livets slutskede bör inte kontrolleras med NEWS. Skälet för detta är risk för obehag för patient och även risk att skapa osäkerhet hos såväl patient, närstående och personal, eftersom sviktande vitala parametrar sannolikt inte ska åtgärdas. Ansvarig läkare ska dokumentera beslut att avstå från NEWS-bedömningar i journalen.
Gravida kvinnor
Vid graviditet kan ett normalt NEWS missa kliniskt viktiga tillstånd. För allvarliga tillstånd som förekommer vid graviditet gäller andra gränsvärden då fysiologisk respons på akut sjukdom kan vara annorlunda hos gravida. Vid graviditet kan NEWS vara avvikande utan att patientens tillstånd är avvikande. Därför rekommenderas att alla kvinnor under graviditet till och med 6 veckor postpartum följs med en anpassad bedömningsskala (obstetrisk NEWS) vid besök på akutmottagning, förlossning eller då de vårdas inneliggande på sjukhus.
Barn under 16 år
För barn under 16 år bör en pediatrisk bedömningsskala användas, till exempel Swe-PEWS (Svensk Pediatric Early Warning Score).