Fortsatt rehabilitering

En amputation innebär en stor förändring i vardagen för både patienten och anhöriga. Ett holistiskt förhållningssätt är nödvändigt [16]. Målet med rehabiliteringen är att patienten ska bli så självständig som möjligt – med eller utan protes.

Det finns flera skäl till varför alla patienter behöver kunna klara vardagen utan protes:

• Många patienter som amputeras får/har inte protes.
• Det tar tid från amputation till färdig protes.
• Många protesanvändare har inte på sig protesen hela dagen.
• Det kan uppstå tillfällen när protesen inte passar, till exempel vid hudirritation, svullnad eller skav.

Alla patienter bör därför fortsätta att träna förflyttningar och aktiviteter utan protes. Hemmiljön kan behöva anpassas så att vardagen fungerar även utan protes.

För de patienter som blir försörjda med protes fokuseras rehabiliteringen på träning i att använda protesen. Rehabiliteringen bör också omfatta undervisning och vägledning om när protesen underlättar och information om de moment som kan vara enklare utan protes.

I rehabiliteringen ingår det att bedöma om det är medicinskt, fysiskt och tekniskt möjligt att förskriva en protes. Beslutet fattas utifrån en gemensam bedömning av specialistläkare, fysioterapeut och ortopedingenjör med särskild kompetens inom amputationsrehabilitering. Patienten har en central roll i processen, men även anhöriga och andra vårdgivare, exempelvis hemtjänstpersonal [11] är viktiga.

En protesbedömning kan med fördel utföras vid återbesök på den opererande kliniken, cirka 3-4 veckor postoperativt.

Underlag för beslut:

• Preoperativ gångförmåga och funktionsnivå.
• Muskuloskeletal funktion.
• Kognitiv funktion.
• Social situation.
• Patientens egna önskemål.

Riktlinjer och kriterier för protesbedömning finns till exempel i rutindokumenten från Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Region Stockholm nedan.

Skillnader i protesanvändning

Det finns betydande skillnader i förutsättningar för protesanvändning vid olika amputationsnivåer. Enligt Swedeamp får cirka 22 % av patienterna som är transfemoralt amputerade protes. Av de som är transtibialt amputerade får cirka 49 % protes. Siffrorna gäller patienter som kunde gå eller belasta sidan före amputationen. Andelen är ännu lägre om samtliga personer som genomgår benamputation inkluderas [2].

Vinster och mål för protesförsörjning

Utöver de fysiska aspekterna finns också psykosociala vinster med protesförsörjning. Även en liten fysisk förbättring kan ge stora positiva effekter psykosocialt [11].

Målsättningen för protesförsörjning ska vara realistisk. Andra viktiga principer är att patienten ges stöd i träning för att optimera funktion och protesanvändning och att en sekundär bedömning erbjuds vid behov.

Ortopedingenjören bokar tid för tillverkning av protes när patienten bedöms vara en proteskandidat.

Tillverkning och användning av protes:

• Tillverkningen kan ske med olika metoder.
• Protesen kan fästas mot benet på olika sätt.
• Knäleder, fotleder och andra komponenter väljs utifrån patientens behov, aktivitetsnivå, vikt och förutsättningar.
• Anpassningar och justeringar behövs löpande.
• Proteshylsor, liners, sleeves och andra tillbehör behöver bytas ut regelbundet

I Sverige saknas nationella riktlinjer för protesförsörjning och ortopedteknik efter benamputation. Stora skillnader förekommer i rutiner för ansökan och förskrivning av exempelvis mikroprocessorstyrda komponenter.  

Mikroprocessorstyrda komponenter

Enligt danska nationella riktlinjer [17] saknas evidens för att rekommendera mikroprocessorkontrollerade fotleder.

För mikroprocessorstyrda knäleder ges däremot stark rekommendation till patienter som förväntas uppnå funktionsnivå K2–K4 enligt klassificeringssystemet K-levels [18]. Det innebär att personerna som lägst har förmågan att med eller utan gånghjälpmedel, kunna navigera runt lättare hinder och röra sig i begränsade utomhusmiljöer.

Fördelar med mikroprocessorstyrda knäleder enligt danska riktlinjer:

• Minskar risken för fall och rädsla för att falla.
• Förbättrar gångfunktion och kvalitet.
• Ökar möjlighet till aktivt liv och deltagande i självvalda aktiviteter.
• Minskar kognitiv belastning vid gång och samtidiga aktiviteter.

Enligt riktlinjerna ska patienten få specialiserad träning i samband med att en mikroprocessorstyrd knäled förskrivs. Träningen behövs för att patienten ska kunna använda knäledens alla funktioner [17].

Rehabiliteringen syftar till att patienten ska känna trygghet och tillit till sin protes. Målsättningar för protesrehabilitering ska vara tydliga och omfatta både delmål och långsiktiga mål. Målen kan behöva justeras under rehabiliteringen och därför krävs täta uppföljningar. Inom många kliniker sker rehabiliteringen vid en så kallad Gåskola.

Moment som ingår i rehabilitering efter benamputation:

• Handhavande av protesen: ta på, ta av och skötsel.
• Stumpvård: tvätt, inspektion och hudvård.
• Träning i att använda protesens specifika funktioner.
• Gångteknik för energieffektiv och säker gång.
• Balans-, styrke- och rörlighetsträning.
• Konditionsträning.
• Funktionell träning utifrån patientens egna mål.
• Träning av vardagliga aktiviteter.

En viktig del i hanteringen är att successivt öka användningstiden av protesen i takt med vad stumpen tolererar, samt att uppmärksamma tidiga tecken på skav och sår som behöver utredas vidare.

Samarbete mellan professioner

Nära samarbete krävs mellan ortopedingenjör och fysioterapeut för bästa resultat. Fysioterapeuten bör ha specifik kunskap om protesens konstruktion och funktion för att kunna ge optimal vägledning i rehabiliteringen.

Amputationer på mer än ett ben kräver ofta ett mer omfattande omhändertagande.

Praktiska användningsinstruktioner för patienten

Instruktioner för hur patienten själv kan ta av och på liner och protes finns på webbplatsen 1177. Momenten behöver inte utföras stående som i exempelbilderna på 1177. Det kan vara säkrare att utföra dem sittandes för att minska fallrisken.

En amputation är ofta en del i en lång och komplex vårdkedja med många olika vårdkontakter över tid. God kommunikation och samverkan mellan alla inblandade aktörer är avgörande för ett välfungerande omhändertagande, både före och efter amputationen.

Bäst resultat uppnås när patienten följs av ett specialiserat multidisciplinärt team [11].

Positiva effekter av vård i multidisciplinärt team efter benamputation:

• Bättre postoperativ återhämtning.
• Lägre komplikationsfrekvens.
• Bättre smärthantering.
• Förbättrat psykosocialt välbefinnande.
• Minskad risk för amputation av det andra benet [19].

Patienter som genomgår benamputation uttrycker ofta en önskan om att vara aktivt involverade i beslutsprocessen samt att få möta samma personal över tid. Informationen bör vara muntlig och individanpassad där skriftlig information kan ges som ett komplement [7].   

Vanliga professioner och aktörer i det multidisciplinära teamet:

• Ortopedläkare.
• Sjuksköterska.
• Fysioterapeut.
• Arbetsterapeut.
• Kurator.
• Psykolog.
• Hemrehabteam.
• Hemtjänstpersonal.
• Personal på vård- och omsorgsboende.
• Patientens anhöriga.

Efter en amputation kan patienten pendla mellan känslor av acceptans, förlust och återtagande av kontroll [20]. Patienten behöver vanligtvis psykosocialt stöd under hela rehabiliteringsprocessen.

Patienter bör få kuratorskontakt under vårdtiden och vid behov erbjudas psykologkontakt efter utskrivning. Samtidigt är det av stor betydelse att alla yrkesgrupper som möter dessa patienter har förståelse för den psykologiska påverkan en amputation kan innebära, både för patienten och närstående. Personal bör kunna normalisera vanliga reaktioner som sömnsvårigheter, ångest och oro, samt remittera vidare vid behov.

Uppföljning är nödvändig eftersom patientens behov och förutsättningar kan förändras över tid.

Följande bedömningsinstrument kan användas vid uppföljning [21]:

• Amputee Mobility Predictor.
• EuroQol 5-Dimensions.
• Locomotor Capabilities Index-5.
• Patient Specific Functional Scale.
• Prosthetic Evaluation Questionnaire.
• Six-Minute Walk Test.
• Timed Up and Go.

För att utveckla och säkra vårdens kvalitet rapporteras uppgifter till det nationella kvalitetsregistret SwedeAmp [1]. Registret har ett multidisciplinärt fokus och samlar in data från operationen, eventuell protesförsörjning och uppföljning av rehabiliteringen.