Patientjournalens innehåll och funktion

Patientjournalen är ett arbetsredskap som ska finnas tillgänglig för alla som har ansvar för de olika delarna av vården samt för patienten själv. Informationen i journalen ska vara tillförlitlig och lätt att förstå och ska spegla innehållet i de viktigaste delarna i vården; bedömning, planering, genomförande, resultat och utvärdering. Patienten ska så långt det är möjligt, göras delaktig i planeringen av vård- och behandlingsåtgärder.

Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten.

Journalen får endast innehålla uppgifter om en patient. Uppgifter om till exempel mor och barn i samband med förlossning ska inte skrivas i samma journal.

En patientjournal är även en informationskälla för:

• patienten
• uppföljning och utveckling av verksamheten
• tillsyn och rättsliga krav
• uppgiftsskyldighet enligt lag
• forskning.

Journalen ska innehålla följande avseende patient:

• en entydig identifikation av den berörda patienten
• patientens kontaktuppgifter
• uppgifter om namn och befattning på den personal som svarar för en viss journaluppgift
• tidpunkten för varje vårdkontakt som patienten har haft eller som planeras.

Journalen ska innehålla följande avseende patientens vård och behandling:

• aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar
• utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa
• ordinationer och ordinationsorsak
• resultat av utredande och behandlande åtgärder
• slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård
• överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen
• komplikationer av vård och behandling
• vårdrelaterade infektioner
• samtycken och återkallade samtycken
• patientens önskemål om vård och behandling
• de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras
• intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information
• vårdplanering
• uppgift om den information som lämnats till patienten, dennes vårdnadshavare och övriga närstående och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en ny medicinsk bedömning
• uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling
• råd som ges till patient per telefon.

Ovanstående punkter gäller för alla journalföringspliktiga yrkesgrupper, utifrån sina respektive verksamhetsområden.

Termer och begrepp

Några klassifikationer och kodverk som används vid dokumentation i patientjournalen i Sverige idag är:

• ICD - International Statistical Classification of Diseases. För medicinska diagnoser och vissa behandlingar.
• ICF - Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Framförallt för fysioterapi och arbetsterapi.
• ICNP - International Classification for Nursing Practice. För omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål och omvårdnadsåtgärder. Finns som referensset i SNOMED-CT.
• KVÅ - Klassifikation för vårdåtgärder. För ett antal åtgärder inom hälso- och sjukvård.
• NCPT - Nutrition Care Process Terminology. För nutritionsbehandlingsprocessen (utredning, diagnos, åtgärd och uppföljning) som används av dietist. Finns som referensset i SNOMED-CT.
• VIPS-modellen - Välbefinnande, Integritet, Prevention, Säkerhet. För strukturering av dokumentation av omvårdnad utifrån hela omvårdnadsprocessen.

Bakgrunden till vården

Patientjournalen ska innehålla en första bedömning av patienten och därefter återkommande bedömningar som bygger på till exempel intervjuer av patienten och/eller närstående, observationer och olika undersökningar eller tidigare journaler.

Bedömningen bör innehålla information som gäller dels tiden före vårdtillfället dels den aktuella situationen:

• Uppgifter som bygger på patientens eller närståendes berättelse om patientens hälsa och levnadsförhållanden fram till den aktuella vårdkontakten.
• Uppgifter som belyser patientens aktuella hälsotillstånd, situation och förhållanden som påverkar vården.
• Uppgifter som har bedömts med hjälp av olika bedömningsinstrument, prover och undersökningar.

Vårdplan

Den aktuella vårdplanen innehåller de diagnoser (problem, risker, resurser) och mål som identifierats för och tillsammans med patienten, åtföljt av åtgärder och ordinationer. Syftet med vårdplanen är att alla personer som är involverade i patientens vård ska arbeta mot samma mål och gemensamt genomföra de åtgärder som beslutats.

En vårdplan ska upprättas snarast efter att en patient har ankommit till en vårdinrättning. Lämpligen upprättas vårdplanen inom timmar efter ankomst till vårdavdelning inom akutsjukvården, inom ett dygn eller två efter ankomst till ett sjukhem, direkt i samråd med patienten vid hembesök eller annat polikliniskt besök som föranleder annat än en engångsinsats. Vårdplanen är tvärprofessionell och prospektiv. Det innebär att alla journalföringspliktiga yrkesgrupper tillför och ansvarar för sin del i den gemensamma vårdplanen som pekar framåt i tiden. Vad ska göras för patienten från och med nu och framåt.

Diagnos

För att eftersträva användandet av gemensamma termer och begrepp används ICD för beskrivning av medicinska diagnoser och tillstånd. För omvårdnadsdiagnoser finns ICNP och NANDA-I klassifikationerna och för nutritionsdiagnoser finns NCPT-klassifikationen.

Mål

Målen ska, i möjligaste mån, formuleras i samverkan med patienten och utformas så att uppföljning och utvärdering möjliggörs. Målen ska vara realistiska, mätbara och tidsangivna.

 

Åtgärder och ordinationer

Med ordination menas en sakkunnig instruktion om en viss behandling eller åtgärd. Den som beslutar om en ordination ska dokumentera och signera den i journalen så att den som ska utföra ordinationen förstår vad som ska göras och hur det ska göras. Den som har utfört en åtgärd ska dokumentera att det är gjort.

Det kan till exempel vara:

• Läkaren som ordinerar medicinska åtgärder.
• Sjuksköterskan som ordinerar omvårdnadsåtgärder.
• Arbetsterapeuten som ordinerar arbetsterapi.
• Fysioterapeuten, ibland även kallad sjukgymnast, ordinerar fysioterapi.

För att kunna använda gemensamma begrepp finns KVÅ och ICNP-klassifikationerna att tillgå.

 

Effekter av vård och behandling

Resultatet av åtgärderna identifieras genom nya bedömningar och dokumenteras som förändrat status hos patienten. Utvärderingen, det vill säga om målet är nått eller inte, sker kontinuerligt och ska senast dokumenteras vid vårdepisodens slut i form av en slutanteckning, epikris eller utskrivningsanteckning. 

I en väl förd patientjournal finns efter vårdtidens slut relevanta uppgifter om alla delar av vården. Där ska finnas en individuellt utformad vårdplan som bygger på en samlad bedömning av patientens preciserade behov. Där ska också framgå vilka behov som har kunnat tillgodoses. Därigenom kan vårdförloppet följas i efterhand.