Samordnad vårdplanering och utskrivningsmeddelande

DOKUMENTATION

Enligt SOSFS 2005:27 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård gäller följande:
Inför utskrivning av patienter från sluten till öppen hälso- och sjukvård och socialtjänst ska det ske en samordnad vård- och omsorgsplanering. Det är ett strukturerat samarbete mellan kommun och landsting för att hantera informationsöverföring och vårdplanering avseende insatser efter slutenvårdstillfället samt betalning för de patienter som omfattas av kommunernas betalningsansvar. Med samordnad menas att flera parter, till exempel sluten vård, öppen vård och kommun deltar i planeringen av insatser, och att även eventuell planering som fanns före inskrivningen i slutenvården tas med.

Landsting och kommun ska i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering och överföring av information mellan vård- och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter från slutenvård till öppenvård och socialtjänst. Rutiner ska vara enhetligt utformade i en kommun, landsting eller region och finnas dokumenterade med uppgift om

  • vilka som är ansvariga för att sända respektive ta emot in- och utskrivningsmeddelanden
  • vilka som ska kallas till vårdplaneringen
  • hur den behandlande läkaren ska kalla till vårdplaneringen
  • hur den behandlande läkaren ska få besked om att kallelsen till vårdplaneringen har mottagits
  • vilka som utsetts till att justera vårdplanen och hur den ska justeras.

Den behandlande läkaren ska efter samråd med patient, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen ska genomföras. I vårdplaneringen ska vårdpersonal delta med

  • den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen
  • visad respekt för den enskildes integritet och värdighet under vårdplaneringen.

Av vårdplanen ska det tydligt framgå vilka insatser efter utskrivningen från den slutna vården som behövs för att en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet ska uppnås. Vårdplanen ska samordnas med eventuell befintlig planering för patienten som fanns före inskrivningen i den slutna vården. Vårdplanen ska i förekommande fall innehålla uppgifter om

  • medicinska åtgärder och andra behandlingar
  • aktuella läkemedelsförskrivningar
  • tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar
  • allmän och specifik omvårdnad
  • omsorg, stöd och service
  • rehabilitering och habilitering.

Av den samordnade vårdplanen ska även framgå

  • namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen
  • vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som ska vidta respektive åtgärd
  • namnet på den eller de läkare i primärvården och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten
  • om patient och/eller närstående har medverkat i den samordnade vårdplaneringen eller inte
  • målsättningen med insatserna samt hur och när dessa ska följas upp.

En samordnad plan vid utskrivning får upprättas även om patienten inte är utskrivningsklar. All samordnad planering ska dokumenteras i patientjournalen i den slutna vården. Om en samordnad plan vid utskrivning har upprättats för en utskrivningsklar patient men dennes tillstånd förändras så att den behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre är utskrivningsklar, ska läkaren dokumentera detta i patientjournalen och meddela berörda enheter. Om förändringen är så stor att vårdplanen påverkas, ska en ny samordnad plan vid utskrivning upprättas.

En Samordnad Individuell Plan (SIP) ska göras när den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården och när samordning av insatser kring en enskild individ behövs. En SIP behöver inte föregås av en slutenvårdsepisod utan kan med fördel användas som ett proaktivt verktyg.

Till toppen av sidan