Samtalsprocessen - en metod för rådgivningssamtalet

Metoden samtalsprocessen beskriver hur kommunikation mellan vårdpersonal och vårdsökande struktureras, med målet att samtalet ska innefatta gott bemötande och leda till säker medicinsk bedömning. Metoden ger dessutom förutsättning för att effektivisera och strukturera samtalet. Samtalsprocessen är en erfarenhetsbaserad metod som initierades av och för sjuksköterskor i telefonrådgivning i slutet av 1980-talet och har utvecklats inom den nationella tjänsten 1177 [10,35,37]. Arbetssättet är grundat på beprövad erfarenhet, kontinuerlig analys och kvalitetssäkring. Syftet är att metoden ska bidra till patientsäker rådgivning, öka kvaliteten i samtalet och stärka sjuksköterskans profession. I beskrivningen av samtalsprocessen nämns sjuksköterskan, men innehållet är tillämpbart för alla professioner som ger råd om vård.

Samtalsprocessen ger verktyg att samtala utifrån fem faser:

Metoden beskriver innehållet i de fem faserna, med syftet att samtalet ska bidra till ett personcentrerat förhållningssätt och patientsäker bedömning och rådgivning. Varje fas beskrivs här med en inledande text, arbetssätt och användbara verktyg, förslag på användbara fraser samt fallgropar att vara uppmärksam på.

Det kan vara bra att metakommunicera (kommunicera om kommunikationen), som att klargöra roller, tydliggöra syftet med samtalet och hur det är upplagt och informera om vad som händer i samtalet:

• ”Nu vill jag sammanfatta vad du berättat för att kontrollera att jag uppfattat dig rätt.”
• ”Jag letar efter information, så jag blir tyst en stund.”

Öppnafas

Redan i öppningsfasen skapas förutsättningen för en bra kommunikation och därmed en bra grund för en fortsatt god dialog. Röstens tonfall ska inge trygghet och en känsla av att det finns tid för den vårdsökande. Genom rösten förmedlas att den vårdsökande är välkommen, att det finns en vilja att hjälpa, kompetens, lugn och intresse.

Arbetssätt 

• Rösten har stor betydelse. Ett lägre tonläge förmedlar lugn och trygghet och hörförståelse påverkas positivt. Tonfallet kan uttrycka empati och lugn, men också stress, otålighet och ointresse. En varierad språkmelodi gynnar kommunikationen.
• Prata lagom fort och använd pauser, vilket ger möjlighet till reflektion och eftertanke. En konstpaus är en kort paus som kan framhäva det som ska sägas eller har sagts. Var inte rädd för tystnad, som möjliggör reflektion för båda parter. Ibland behöver det kommuniceras. Sjuksköterskan kan säga ”Nu blir jag tyst en stund, jag ska…”

Användbara fraser i öppnafasen kan vara:

• ”N. N. sjuksköterska på avdelning xx”
• ”Hur kan jag hjälpa dig?”

Fallgropar

Den inledande frasen kan skapa motstånd hos den vårdsökande om röstens tonfall förmedlar irritation, ointresse eller arrogans. "Medveten medvetenhet" är ett bra verktyg att använda. Det innebär att lyssna på sig själv för att ha koll på sina outtalade tankar och känslor utan att värdera dem. Genom att lyssna in sin egen röst går det att höra om rösten signalerar något negativt budskap som kanske förmedlas omedvetet [10].

Lyssnafas

I lyssnafasen är det viktigt att lyssna aktivt till den vårdsökandes berättelse. Sträva efter att personen blir delaktig och aktiv i samtalet. Det är viktigt att lyssna koncentrerat och att ha fokus på det som sägs. Lyssna utan att avbryta med frågor och använd dig av stödljud som "hm", ”okej” eller ”aha” för att bekräfta och stödja fortsatt berättelse. När den vårdsökande har berättat klart görs en kort sammanfattning av informationen i berättelsen. Be att få tala med patienten själv om det är möjligt, eller be ombudet vara nära patienten.

Genom att använda sammanfattningar som ett verktyg får den vårdsökande bekräftelse på att ha blivit lyssnad till. Den som arbetar med rådgivningssamtalet får bekräftelse på att ha förstått och uppfattat berättelsen rätt. Den som medvetet går in för att sammanfatta den vårdsökandes berättelse blir mer fokuserad och närvarande i sitt lyssnande. Använd gärna den vårdsökandes egna ord i sammanfattningen. Det är viktigt att få återkoppling på sammanfattningen av den vårdsökande och att hen ges möjlighet att korrigera, förtydliga och komplettera. Ett aktivt lyssnande och att använda sammanfattningar i lyssnafasen kräver träning och hängivenhet.

Arbetssätt

• Lyssna aktivt till den vårdsökandes berättelse.
• Bekräfta med stödljud.
• Prioritera lyssnande framför att dokumentera under berättelsen.
• Sammanfatta den vårdsökandes berättelse. Inled sammanfattningen med frasen "Få se nu, om jag har förstått dig rätt..?"
• Be om återkoppling på sammanfattning och utrymme för korrigering och komplettering av information.

Användbara fraser i lyssnafasen kan vara:

• ”Kan du berätta lite mer?”
• ”Jag vill sammanfatta det du har berättat...”
• ”Har jag uppfattat dig rätt?”

Fallgropar

Vanliga fallgropar under lyssnafasen är att avbryta med frågor eller att korrigera under berättelsen, samt att inga sammanfattningar görs. Inadekvata stödljud kan signalera stress och irritation och därmed påverka berättelsen, medan uteblivna stödljud kan få till följd att den vårdsökande tystnar och undrar om något är fel. Andra fallgropar är att inte tala med den som har hälsoproblemet, och att sjuksköterskan accepterar patientens hypotes eller har en egen förklaring till besvären. Den vårdsökandes kön, ålder och etnicitet kan också påverka bedömningsprocessen [24,38].

Analysfas

I analysfasen behöver hälsoproblemet utforskas utifrån ett helhetsperspektiv. Det är bra att informera om att frågor behöver ställas. Med en inbjudande fas som ”Jag behöver ställa några frågor, går det bra?” visas respekt för patientens integritet och det bidrar till patientens närvaro och delaktighet i samtalet.

Symtombilden utreds med god frågemetodik bestående av öppna och slutna frågor, och utifrån svar ställs förtydligande följdfrågor [37]. En väsentlig del i denna fas är att patientens allmäntillstånd undersöks. Det medmänskliga, som tankar och känslor, behöver också uppmärksammas för att sjuksköterskan ska få så bra bild som möjligt av patientens problem och situation, det vill säga orsaken till samtalet.

Den vårdsökande har ofta med sig en egen bild av problemet in i samtalet. Den bilden brukar innehålla föreställningar, farhågor och förväntningar, de tre F:n [35]. Det kan vara tankar om alltifrån det ofarligaste till tankar om livshotande tillstånd som cancer eller allergichock. Det är viktigt att utforska den vårdsökandes föreställningar och farhågor, och vilka förväntningar personen har. Många gånger berättar inte den vårdsökande självmant om detta. Det kan bero på allt ifrån okunskap till att personen negligerar sina känslor för att klara av sin egen oro, eller skam att erkänna sin rädsla inför sig själv eller någon annan. Missas detta kan det innebära missnöje och att tilliten till vården påverkas negativt [6].

Arbetssätt

• Inled med en inbjudande öppningsfras ”Jag behöver ställa frågor, går det bra?”
• Kontrollera personuppgifterna om det inte gjorts tidigare i samtalet.
• Kartlägg tidigare sjukdomar, läkemedel, allergier, ingrepp och eventuellt pågående behandlingar.
• Ringa in huvudsymtomet förutsättningslöst med hjälp av öppna och slutna frågor. Vid flera symtom eller otydlig symtombild, ställ klargörande frågor för att tydliggöra huvudsymtom och situation.
• Fråga, lyssna, gör korta sammanfattningar för att få fram en gemensam helhetsbild.
• Utforska den vårdsökandes föreställningar, farhågor och förväntningar. Använd frågor som ”Vad har du för tankar om dina symtom?” ”Är det något du oroar dig för?”
• Gör en sammanfattning av hela hälsoproblemets bild. "Jag vill stämma av vad som framkommit, utifrån det vi pratat om. Så här uppfattar jag...”
• Be om återkoppling. Finns en gemensam bild av problemet? Använd frasen: "Stämmer det här?"
• Dokumentera samtidigt som du gör en sammanfattning, eller sammanfatta först och dokumentera sedan. "Dröj ett ögonblick, jag behöver dokumentera i journalen.”

Användbara fraser i analysfasen kan vara:

• ”Kan jag börja med ditt personnummer?”
• ”Vilket symtom är det som besvärar dig mest/vad besvärar dig mest?”
• ”Jag sammanfattar det vi pratat om.” ”Stämmer det?”

Fallgropar

Om analys av symtom, situation och allmäntillstånd är otillräcklig är risken för felbedömning stor. Bidragande orsak kan vara att det ställs för få frågor eller att frågemetodiken består av ”Varför”-frågor, ledande eller mestadels slutna frågor. ”Varför”-frågor kan upplevas som ifrågasättande och anklagande [37].

Sjuksköterskan behöver vara medveten om att patienter kan både överdriva och underdriva sina symtom.

Om patientens föreställningar om hälsoproblemet, farhågor och förväntningar inte utforskas kan samtalet komma att ledas fel. Sjuksköterskans egna föreställningar och farhågor gällande patientens symtom och situation, samt förväntningar på patienten kan också vara en fallgrop. En utmanande patientgrupp är mångringare (frequent callers) [39]. Här behöver kommunikationen vara tydligt individualiserad vad gäller bemötande, interaktion i samtalet och själva rådgivningen.

Med utebliven sammanfattning i analysfasen finns risk att sjuksköterskan inte kan säkerställa en samstämmig bild av situationen. Patienten blir inte bekräftad och får inte möjlighet att korrigera informationen.

Åtgärd- och motivationsfas

Denna fas är en viktig del av rådgivningssamtalet. Här presenteras, förklaras och motiveras bedömning av besvär och situation. Bedömningen behöver vara trovärdig. Efter att ha förklarat och motiverat är det viktigt att sjuksköterskan stämmer av att den vårdsökande förstår innebörden av föreslagen åtgärd och att samstämmighet råder. Bedömning av hur problemet bör hanteras kan ibland skilja sig från den vårdsökandes förväntning. Då är det viktigt att bekräfta den vårdsökandes perspektiv men ändå styra mot den åtgärd som sjuksköterskan bedömer vara rätt utifrån helhetssyn på situationen. När information och råd ges är det viktigt att göra den vårdsökande fortsatt aktiv i samtalet. Den vårdsökandes kunskap och erfarenhet av egenvård, samt behov av information utforskas. På det sättet kan individuell och personcentrerad rådgivning tillämpas i samtalet.

Arbetssätt

• Presentera bedömningen och åtgärd. Använd jag-budskap. "Jag bedömer att…" "Min bedömning här och nu är att…"
• Motivera åtgärden med stöd av analysens helhetsbild, "Dina symtom tyder på att du behöver en läkartid utifrån att du har hög feber sedan fyra dagar och svårt att svälja.”
• Undersök samsyn och behov av förklaring till bedömning och fördjupad motivering till åtgärd.
• Utforska den vårdsökandes egen kunskap och erfarenhet av egenvård. ”Du berättade att du har tagit febernedsättande läkemedel, har du gjort något mer för att lindra dina symtom?”
• Ge egenvårdsråd utifrån person och situation.
• Uppföljningssamtal kan bokas, det skapar trygghet för patient och sjuksköterska.

Användbara fraser i åtgärd- och motivationsfasen kan vara:

• ”Utifrån den symtombild som framkommit blir min rekommendation…”
• "Min bedömning är att du kan avvakta. Jag hittar inga symtom som tyder på något allvarligt, samtidigt hör jag att du har det besvärligt…”
• ”Jag ger dig gärna några råd om hur du kan lindra symtomen/hantera situationen, vill du ha det?”
• ”Vad tänker du om det?”

Fallgropar

Om den vårdsökandes föreställningar, farhågor eller förväntningar inte har synliggjorts under de tidigare faserna finns risk för bristande samstämmighet om bedömning och förslag till åtgärd. Bedömning av patientens hälsotillstånd grundar sig på information som inhämtats i lyssna- och analysfasen. Om patienten inte känner sig tillräckligt undersökt, eller har en känsla av att sjuksköterskan inte fått tillräckligt med information kan sjuksköterskan få svårt att motivera bedömning och åtgärd. En annan fallgrop är när det ges mer råd än vad som är relevant eller efterfrågas.

Avslutafas

När det är relevant beskrivs symtom som den vårdsökande kan behöva vara observant på efter avslutat samtal. Det kan vara symtom på förändringar och försämringar som är mer allvarliga än vad som framkommer i den vid samtalet aktuella situationen, och som kan kräva annan åtgärd. Om symtombilden eller situation är svårbedömd kan det vara bättre att ge mer generella råd.

Gör en överenskommelse med den vårdsökande om att hen ska ta ny kontakt vid försämring, nya symtom eller utebliven förbättring. Informera om tidsaspekter och var eller vem den vårdsökande ska kontakta.

Arbetssätt

• Beskriv förväntat normalförlopp, om det är relevant för situationen.
• Lämna över ansvaret till vårdsökande. Stärk patientens kunskaper och ge strategier som hjälper patienten efter avslutat samtal.
• Förtydliga tidsaspekten, hur länge går det att avvakta med att återkomma till vården, och vilken vårdnivå som kan vara aktuell.
• Avsluta och tacka för samtalet.

Användbara fraser i avslutafasen kan vara:

• ”Vi kommer strax att avsluta samtalet. Innan vi slutar…”
• ”Vad bra att du har...” (positiv återkoppling till personen)
• ”Det är några saker som du kan vara uppmärksam på efter avslutat samtal…”
• ”Tack för samtalet, hejdå”.

Fallgropar

Om samtalet varit ofullständigt gällande informationsinhämtning i lyssna- och analysfas kan det vara svårt och ta längre tid att avsluta samtalet. Orsaken kan vara en känsla av otrygghet hos såväl patienten som sjuksköterskan, till exempel funderingar på om bedömningen blev rätt och relevant. Motstånd och ilska från den vårdsökande är också en fallgrop. Ett verktyg här är att gå tillbaka till lyssna- och analysfasen och utforska den vårdsökandes föreställningar, farhågor och förväntningar.

Utveckla samtalsskicklighet

Varje nytt rådgivningssamtal ger nya erfarenheter och kunskaper, de kan också vara utmanande och oförutsägbara [40]. Bemötandet är essentiellt för kommunikationen. Genom att vänligt bemöta, leda och följa patienten, lyssna aktivt och bekräfta patienten, sammanfatta och ge möjlighet till korrigering, skapas en personcentrerad dialog för god rådgivning [37].

Det personcentrerade förhållningssättet i rådgivningssamtalet möjliggör förståelse för patientens fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov, och även för etiska aspekter i den aktuella situationen. Möjlighet till reflektion under det dagliga arbetet kan väcka intresse och bidra till praktisk skicklighet i bemötande och hantering av  olika samtalssituationer.

Samtalskompetens kan utvecklas genom reflektion individuellt och i grupp. Den kan också utvecklas genom handledning, att lyssna på och analysera egna och andras samtal, rollspel med reflektion, teoretisk kunskap samt genom att ta del av och delta i forskning. En god arbetsmiljö med möjlighet till återhämtning och reflektion bidrar gott till utveckling av samtalskonst [37,41].