Dokumentation

Dokumentation

Dokumentation bör följa de rutiner och sökord som är aktuella i den vårdmiljö där mötet skett. Fokus i dokumentationen bör ligga på det som faktiskt sagts i mötet. Undvik att dokumentera tolkningar eller spekulationer som om de vore sanningar. Även om personen har en väldokumenterad historik bör den aktuella sökorsaken vara det som står i centrum i dokumentationen. 

Dokumentationen bör innehålla

• sökorsak
• somatisk undersökning och bedömning
• psykiskt status
• suicidriskbedömning
• planering och utvärdering

Tänk på hur uttrycket i dokumentationen kan framstå och benämn inte personen som sin eventuella diagnos. Personens likväl som personalens perspektiv bör framgå av det som skrivs. Dokumentationen ska vara så koncis och lättläst som möjligt. Både status och suicidriskbedömning ska tydligt framgå.

Tappa inte bort personen du mött. Gör en plan för åtgärder och uppföljning och se till att den följs upp. Dokumentera vad som gjorts och vad som kommer att ske härnäst. Läs mer i Vårdhandbokens texter om dokumentation.