Pulspalpation, pulsmätning - Översikt

Pulsmätning är en användbar undersökning för att bedöma en persons hälsotillstånd. Mätning av pulsen görs ofta för en allmän cirkulationsbedömning och som uppföljning av sjukdomstillstånd eller medicinering, framför allt för att upptäcka avvikande frekvens eller oregelbunden rytm. Pulspalpation ger genom kontroll av frekvens och rytm framför allt en uppfattning om hjärtats funktion men kan även genom bedömning av fyllnadsgraden ge en vägledning kring den perifera blodcirkulationen. I akuta sammanhang kan mätningen användas för att snabbt kunna uppskatta ett ungefärligt blodtryck och på så sätt ge information om patientens blodcirkulation till alla organ i kroppen är tillfredsställande.

Pulskontrollen går snabbt och enkelt att utföra och ingen avancerad utrustning behövs. Pulsen, som kan palperas över olika artärer på kroppen, är den blodvåg som vid varje hjärtsammandragning fortplantar sig ut i blodkärlen. Den är lättast att palpera där artären ligger ytligt eller om det är ett centralt eller grovt kärl. Vid undersökningen får man samtidigt viktig klinisk information om hudens utseende, temperatur och fuktighet som ger ytterligare information om patientens cirkulatoriska status [1-6].

Pulsens frekvens, rytm och fyllnad

Hjärtfrekvensen styrs av det autonoma nervsystemet, sympatikus och parasympatikus. Sympatikus ökar hjärtfrekvensen och parasympatikus sänker, via vagusnerven, frekvensen. Impulsen startar normalt i sinusknutan i höger förmak och fortleds sedan genom retledningssystemet ut i hjärtmuskeln som stimuleras till att dra ihop sig och pumpa ut blodet i kroppens artärer.

Den normala hjärtfrekvensen hos vuxna är mellan 50-100 slag/minut. En frekvens under 50 slag/minut kallas bradykardi och över 100 slag/minut kallas takykardi. Orsaken till en bradykardi kan till exempel vara förgiftningar, syrebrist eller nedkylning. Feber, fysisk ansträngning, smärta och stor vätskeförlust eller blödning kan ge en takykardi.

Pulsfrekvensen varierar också normalt över dygnet. Vid sömn är pulsen lägre än under vakenhet.

Hjärtrytmen är normalt regelbunden men det är vanligt, framför allt hos unga personer, att pulsen varierar lite korrelerat till andningscykeln. Enstaka extraslag förekommer hos de flesta och är oftast ofarliga om de uppstår hos hjärtfriska personer. Det kan då kännas som att pulsen gör ett kort uppehåll och sedan blir lite snabbare en kort stund.

Pulsfrekvensen, antal pulsslag som kan palperas per minut, är inte alltid samma som hjärtfrekvensen. Vid oregelbunden hjärtrytm, vanligen förmaksflimmer, blir slagvolymen och pulsvågen ut i artärerna olika för varje slag. Om det är ett kort mellanrum mellan två kammarkontraktioner hinner hjärtat inte fyllas med tillräckligt mycket blod för att pulsvågen ska kännas i arteria radialis. Vid oregelbunden rytm är alltså pulsen i arteria radialis otillförlitlig och hjärtfrekvensen ska kontrolleras med antingen ett EKG eller annan rytmmonitorering. Ett stetoskop kan också placeras över hjärtat för att fastställa hjärtfrekvensen via auskultation. Även extraslag kan, av samma anledning, missas vid enbart perifer pulspalpation.

Normalt känns pulsen fyllig. Fylligheten beror på den mängd blod som hjärtat pumpar ut vid varje slag, slagvolym. Låg puls med bra slagvolym ger en välfylld och stark pulsvåg som är lätt att palpera. En låg puls i kombination med ett lågt blodtryck kan dock försvåra pulspalpationen. Vid minskat återflöde till hjärtat minskar slagvolymen, vilket gör pulsen mindre fyllig och ibland inte kännbar. Orsaken till det kan vara lågt blodtryck som i sin tur kan bero på bland annat en vasovagal reaktion, rytmrubbning, stora vätskeförluster eller blödning.

En högre pulsfrekvens kan också leda till en minskad slagvolym eftersom hjärtat inte hinner fyllas tillräckligt med blod mellan varje slag. Även detta gör att pulsen kan blir svår att palpera perifert. Eventuellt sjunkande blodtryck försvårar ytterligare pulspalpationen och ger en varning om att patienten försämras.

En annan orsak till svårigheter att palpera pulsen kan vara perifer kärlsjukdom, där åderförkalkning är den absolut vanligaste bakomliggande orsaken till förträngningar och ocklusioner. I dessa fall är det av värde att palpera pulsarna bilateralt för att kunna jämföra båda sidorna [1,4-10].

Mätställen

Pulsen kan palperas på flera olika ställen på kroppen. Vilket mätställe man väljer beror på situation och orsak till kontrollen. Palpationen görs enklast där kärlet ligger ytligt eller över ett centralt eller grovt blodkärl. Pulsationernas fyllnadsgrad blir svårare att bedöma ju smalare pulsådern är ut i armar och ben, vilket ofta blir mest tydligt vid lägre blodtryck och/eller vid annan generell cirkulationspåverkan [1,5].

• Det vanligaste stället att känna pulsen på är arteria radialis, på tumsidan av handleden. Finns en stark och fyllig radialispuls är blodtrycket oftast bra. Vid sjunkande blodtryck blir pulsen allt tunnare, oftast snabbare och svårpalperad. Vid cirka 80 mm Hg börjar pulsen bli svår att känna i arteria radialis för att vid lägre blodtryck till sist inte bli möjlig att känna alls. Radialispulsen kan även vara svår att känna eller saknas vid kärlsjukdom i pulsåder ut mot handen, till exempel i arteria subclavia.
• Om radialispulsen är svårpalperad kan arteria brachialis palperas lite högre upp på armen, mot lillfingersidan av armvecket. Brachialisartären är grövre och oftast lätt att känna. Vid auskultatorisk blodtrycksmätning läggs stetoskopet över just den artären.
• I ljumskvecket kan arteria femoralis palperas vilket ofta sker i samband med punktioner i artären, eller hos patienter som är hemodynamiskt påverkade och där pulsen i radialis inte säkert går att palpera. Även hos personer som är kraftigt nedkylda bör pulsen palperas över arteria femoralis eftersom de mer perifera artärerna kontraheras av kylan och därför gör att pulsen blir svår att känna.
• Pulsen i arteria carotis, som ligger mellan struphuvudet och den sneda halsmuskeln, är en mycket central pulsåder där den palpabla pulsen försvinner sent när blodtrycket sjunker. Hos patienter som är medvetslösa och kraftigt cirkulatoriskt påverkade bör därför arteria carotis användas för pulspalpation. Om det inte går att känna pulsen på halsen ska återupplivning med hjärtlungräddning påbörjas.
• Efter röntgenundersökningar via arteria femoralis och hos patienter med kärlsjukdom i benen kontrolleras pulsarna på foten. Dels på fotryggen, arteria dorsalis pedis och dels på fotens insida bakom den inre fotknölen, arteria tibialis posterior. Se pulsarnas lokalisation i nedanstående bild [1,5,6,9,11].