Behandling
Behandlingen av lymfödem är i första hand fysikalisk men kan i senare stadier även vara kirurgisk. Målet för den fysikaliska behandlingen är att minska vätskan i den subkutana vävnaden, ödemets volym och spänning i vävnaden.
Hos patienter med tidigare cancersjukdom och lymfödem som debuterar mer än ett år efter avslutad behandling är det viktigt med noggrann läkarundersökning för att utesluta tumörrecidiv som orsak till ödemet. Undersökningen är också nödvändig för att identifiera kontraindikationer innan behandling inleds.
Det är viktigt att patienten är medveten om att behandlingen oftast bara kan lindra symtomen, inte bota tillståndet. Mycket tidigt upptäckta lymfödem kan dock ibland behandlas så framgångsrikt att inga eller mycket små symtom kvarstår.
Fysikalisk behandling
Den fysikaliska behandlingen av lymfödem består ofta av en kombination av behandlingsmetoder [2]. Kombinationen av behandlingsmetoder bestäms av i vilket stadium lymfödemet är.
Behandlingen bör bestå av nedanstående punkter:
- patientutbildning.
- kompression med kompressionsdelar, bandagering eller justerbara alternativ.
Vid behov kan tillägg med annan symtomlindrande behandling ges.
Patientutbildningen bör innefatta:
- utbildning om lymfsystemet, dess funktion och varför ett lymfödem uppstår
- skötsel av kompressionsdelarna, samt infektionsrisk
- egenvård gällande fysisk aktivitet/träning, viktkontroll, högläge och hudvård.
Patientutbildning
Eftersom lymfödem är en kronisk åkomma bör patienten få utbildning tidigt [8]. Det kan med fördel ske i form av gruppundervisning i en lymfödemskola [9], men bör också anpassas individuellt. Överviktiga och fysiskt inaktiva patienter har ökad förekomst av lymfödem [3].
Patientutbildningen är i första hand inriktad på att förebygga försämring av lymfödemet och att stärka patientens förmåga till egenvård. I patientgrupper där det finns en ökad risk för att utveckla lymfödem, kan råd om egenvård ges redan i förebyggande syfte. Detta gäller framför allt patienter med cancer som behandlats både med lymfkörtelutrymning och strålbehandling och som är överviktiga samt fysiskt inaktiva.
Lymfsystemet
Informera om lymfsystemets ytliga och djupa flöde och flödesriktningar. Så långt det är möjligt bör även påverkan på lymfödemet beskrivas individuellt för att tydliggöra vad som kan hindra det ytliga lymfflödet, till exempel:
- åtsittande eller inskärande kläder och smycken
- lokalt tryck av till exempel axelband, ryggsäcksremmar eller korslagda ben.
Infektionsrisk
Informera patienten om att snabbt insättande svullnad, rodnad och värme i den ödematösa kroppsdelen, är tecken på rosfeber (erysipelas). Ofta förekommer symtomen tillsammans med hög feber och ibland illamående.
Rosfeber ska behandlas omgående med antibiotika. Patienter som har haft rosfeber flera gånger ska ha tillgång till antibiotika hemma för att kunna ta vid begynnande symtom. Alternativt kan de stå på låga doser av antibiotika kontinuerligt under längre tid, ofta cirka 1 år [10].
Egenvård
Viktkontroll
En normal vikt bör eftersträvas eftersom ökad subkutan fettvävnad kan öka risken för lymfödem och minska behandlingseffekten. Särskilt bör man uppmärksamma att viss cancerbehandling kan ge viktökning. Överviktiga patienter bör få hjälp med viktnedgång.
Hudvård
För att förebygga sprickbildning och andra hudskador bör mjukgörande hudlotion, helst med lågt pH-värde, användas. Detta är särskilt viktigt i avancerade stadier av lymfödemet, då huden blir torr, skör och oelastisk [10]. Svampinfektioner, eksem, sår och allergiska reaktioner ska behandlas snarast.
Högläge
Genom högläge av den svullna kroppsdelen under natten och kortare perioder under dagen kan svullnad och symtom minska. Detta gäller framför allt vid nydebuterade ödem.
Värmepåverkan
Bastubad och solning medför ökad blodcirkulation och därmed ökad lymfproduktion. Bedömning görs individuellt. Vid resor till varmt klimat gäller det att kyla ner ödemområdet. Det är oftast positivt med aktiviteter som simning och vattengymnastik i bassäng.
Fysisk aktivitet och belastning
Fysisk aktivitet kan bestå av måttligt muskelarbete med aktivering av stora muskelgrupper (muskelpump). Även mer kraftfullt muskelarbete kan rekommenderas, förutsatt att belastningen stegras successivt under en längre period [11]. Arbete bör varieras med korta pauser. Både i arbete och i hemmet är det viktigt att växla mellan stillasittande och aktiviteter som ger rörelse i den svullna kroppsdelen.
Vid planering av fysisk träning bör patientens egna intressen tas tillvara så långt som möjligt för att främja rörelseglädje och följsamhet.
Principerna för träning är desamma som för otränade personer generellt:
- starta på relativt låg nivå
- öka belastningen successivt
- värm upp före träning
- varva ner efter träning.
Kraftigare muskelarbete, till exempel styrketräning, kan upplevas positivt av vissa patienter. Direkt efter träning ökar vätskevolymen normalt, oberoende av om träningen sker med eller utan kompression [12]. Vätskevolymen återgår till utgångsnivå inom ett dygn, även i ödemområdet [13].
Träning kan förebygga lymfödem efter cancerbehandling. Vid etablerat lymfödem har långvarig träning inte visats vare sig förbättra eller förvärra tillståndet[14], men volymkontroll bör göras regelbundet de första två månaderna efter träningsstart [15].
Några veckors intensiv träning med stavgång (minst 30 minuter, minst 3 gånger i veckan, med pulshöjande intensitet) har visat sig kunna minska lymfödem i armen [16]. Vid lymfödem i benen kan cykelträning såväl som gång- och benrörelser i bassäng vara gynnsamt, både genom vattnets tryck och motstånd vid snabb rörelse.
Maximalt muskelarbete, till exempel mycket tunga lyft eller långvarigt kraftigt muskelarbete, kan förvärra lymfödemet. Det finns dock stora individuella skillnader, och patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på kroppens reaktioner.
Kompression
Kompressionsdelar används i första hand för att minska den subkutana vävnadsvätskan och ödemvolymen, exempelvis vid ett nyupptäckt litet lymfödem. Vid tidigt insatt kompressionsbehandling med låg kompression (kkl 1) kan lymfödemet gå i regress [17].
Vid större lymfödem med pitting kan kompression med bandagering eller justerbar kompression användas för att snabbt minska ödemvolymen under en intensiv behandlingsfas på 1-2 veckor. Insyning av befintliga kompressionsdelar minskar också volymen, men tar längre tid för att uppnå full effekt [18]. Fördelen är att patienten kan göra insyningen själv. Målet för behandlingarna är att all pitting ska försvinna.
Om kompressionsbehandlingen inte ger tillräcklig effekt och symtom som smärta samt spännings- och tyngdkänsla kvarstår, kan kompletterande metoder som manuellt lymfdränage/taktil massage och lymfpulsator ge symtomlindring.
Vid all kompressionsbehandling hos barn i tillväxtåldern gäller viss försiktighet. Kompressionen från både bandage och kompressionsdelar verkar cirkulärt och kan leda till felställningar i skelettet i händer och fötter. Kompressionsstrumpor med helfot måste förnyas ofta för att inte hindra den normala tillväxten av foten. Barn i tillväxtåldern bör ha kontakt med fysioterapeut som ser till helheten, har kunskap om den naturliga motoriska utvecklingen och kontrollerar rörelsemönster.
Kompressionsdelar finns i olika kompressionsklasser fastställda av Europeiska Standardiseringskommittén [19]. Kompressionsdelar finns i olika standardstorlekar, men kan även måttbeställas. Vid behov kan även flera lager av kompressionsdelar användas.
Det är viktigt att kontrollera att patienten kan sköta kompressionsdelen och klarar på- och avtagning, eventuellt med speciella hjälpmedel. Användningen av kompressionsdelar avgörs individuellt och kan variera från användning hela dygnet till endast vid speciellt påfrestande tillfällen.
Symtomlindrande behandling
Manuellt lymfdränage
Manuellt lymfdränage är en massagemetod, som anses stimulera lymfatiskt flöde och därmed dränering av ödematös vävnad. Massagen genomförs rytmiskt med lätt tryck/beröring. Massage kan leda till frisättning av oxytocin [20] vilket kan lindra symtom som smärta, stress, spännings- och tyngdkänsla och leda till minskad känsla av obehag.
Evidensen för att manuellt lymfdränage minskar lymfödem i arm eller ben på lång sikt är mycket svag [21–23]. Klinisk erfarenhet talar dock för att egenbehandling med lätt massage kan vara värdefull vid lymfödem i huvud och hals samt i situationer där kompressionsbehandling är svår att genomföra.
Lymfpulsatorbehandling
Det finns olika typer av teknisk utrustning för behandling med lymfpulsator. Manschetterna är utformade på olika sätt. Metoden har ingen dokumenterad effekt under intensivbehandling [24] men har begränsad effekt under långtidsbehandling i hemmet [25].
Kirurgisk behandling
Om en besvärande volymskillnad kvarstår efter att lymfödembehandlingen stabiliserats (mer än 10 % större volym än i den andra extremiteten), samtidigt som pitting endast är minimal, utgörs den kvarstående volymökningen huvudsakligen av nybildad fettvävnad. Kirurgisk behandling i form av fettsugning kan då övervägas [26]. Operationen normaliserar extremitetens volym och ökar livskvaliteten samt minskar risken för erysipelas [27-29].
Läkemedelsbehandling
Diuretika bör i princip inte användas vid behandling av lymfödem. De minskar vätskemängden i blodbanan, men plasmaproteinerna i interstitiet blir kvar eftersom de är för stora för att transporteras bort. En mer utförlig beskrivning av behandling finns i Nationellt vårdprogram [2].
Uppföljning av behandling
Efter insatt lymfödembehandling bör regelbunden kontroll av volym, kompressionsdelar och patientens följsamhet till rekommenderad behandling ske med några veckors mellanrum. Det kan sedan, när behandlingen når en stabil fas, minskas till 1-2 gånger per år [30]. Behandlingen eller egenvården är oftast livslång.
Om volymen av ett lymfödem som uppstått efter cancerbehandling ökar snabbt trots följsam behandling, bör man överväga möjligheten till cancerrecidiv och snarast inleda en ny utredning.
Lymfödem i den palliativa vården
Lymfödemet kompliceras ofta av en generell ödemtendens genom exempelvis försämrat nutritionsstatus, hypoalbuminemi, hjärtinkompensation eller fysisk inaktivitet. Målet inom den palliativa vården är att minska obehag och lidande. Befintliga behandlingsmetoder bör anpassas till patientens förutsättningar.
Lymfödem och smärta
Det finns inga belägg för att lymfödemet i sig själv orsakar smärta. Undantag kan vara obehandlat lymfödem, som kan orsaka en ökad spänningskänsla i vävnaden, vilket patienten kan uppfatta som värk. Denna spänning minskas betydligt eller försvinner helt vid behandling av lymfödemet.
Smärta av olika slag kan förekomma , framför allt i samband med cancerbehandling. Det kan förklaras av neurogen påverkan orsakad av kirurgi, cytostatika och strålbehandling. Smärta kan förekomma vid stora lymfödem, då extremitetens ökade tyngd belastar muskler, senor och leder och ger sekundära besvär. Det kan yttra sig som tendinit, muskelspänning eller ledsmärta, till exempel i fötterna. Det är därför viktigt att klarlägga smärtans orsak för att kunna ge rätt behandling.