Sjukhusvård vid benamputation

Personcentrerad vård

Personcentrerad vård och patientens delaktighet är av största vikt när amputation övervägs [7]. Patienten bör så långt det är möjligt involveras och informeras inför amputationen.

Läs mer om personcentrerad vård i Vårdhandboken och i Socialstyrelsens kunskapsguide.

Patientinformation

Exempel på preoperativ information och samtalspunkter inför benamputation:

• För- och nackdelar med en amputation och andra eventuella behandlingsmöjligheter.
• Hur bedömningen av amputationsnivå sker och vilka konsekvenser det kan få avseende funktion.
• Rehabiliteringsförloppet: Vad händer efter amputationen? 
• Förflyttningar och träning.
• Hjälpmedel och anpassningar.
• Hur en protes fungerar och kan se ut samt vilka kriterier som krävs för protesförskrivning.
• Smärta.
• Psykologisk påverkan.
• Om realistiska förväntningar.
• Patientföreningar.
• Patientens egna frågor.

För patientinformation inför amputation, se bilaga 1 i det regionala vårdprogrammet Amputation av nedre extremitet, Region Stockholm.

Patientföreningar

Det är oftast fördelaktigt att sjukvården förmedlar kontakt med en patientrepresentant som genomgått benamputation. Personskadeförbundet RTP är en patientorganisation som erbjuder utbildade coacher och kan bistå med detta.

Momentum är en patientförening för personer som genomgått en benamputation och som erbjuder olika former av aktiviteter och information. Bland annat kan kontakt med personer med egen erfarenhet av amputation förmedlas för stöd, hjälp och inspiration.

Amputation innebär en oåterkallelig förändring för patienten och ställer höga krav på vårdkedjan. Hur kirurgin utförs får konsekvenser för fortsatta vårdkontakter. Nationella riktlinjer saknas i Sverige, och stora regionala skillnader förekommer.

Kirurgiska mål

Kirurgiska mål innefattar att:

• Bevara knäleden när det är möjligt.
• Undvika överflödiga mjukdelar och neurom.
• Forma stumpen väl.
• Säkerställa rörliga ärr.
• Förebygga kontrakturer.
• Skapa god mjukdelstäckning.
• Undvika vassa bendelar.

Amputationsstumpens längd

Stumpens längd har betydelse för patientens framtida gångförmåga. En längre stump förbättrar gångförmågan hos transtibialt amputerade patienter och ger bättre sittkomfort hos transfemoralt amputerade patienter [8,9]. Maximal stumplängd bör eftersträvas, under förutsättning att tillräckligt utrymme finns för proteskomponenter [10].

Amputationstekniker

Sagitell hudlambå är den vanligaste kirurgiska metoden för transtibial amputation [2]. Regionala skillnader förekommer i val av teknik.

För mer information om amputationstekniker hänvisas till exempelvis rutindokumenten från Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Region Stockholm nedan.

Osseointegration

Osseointegration är en kirurgisk metod som inte är inkluderad i ovanstående vårdprogram. Den innebär att en protes kan kopplas direkt till benet utan proteshylsa.

Metoden har fördelar, men också risker och är relevant för en begränsad patientgrupp. Planering av osseointegration kräver en noggrann bedömning av specialister inom området och patienten måste vara väl informerad. I nuläget utförs kirurgin endast på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg samt på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.

Den postoperativa vården fokuserar initialt på sårläkning, smärtlindring, tidig mobilisering samt optimering av stumpen som omfattar ödemkontroll och träning av styrka och ledrörlighet [11].

Sårbehandling och förband

Efter operationen ska följande beaktas vid sår- och förbandsvård:

• Undvik byte av förband de första dagarna så länge såret inte visar tecken på infektion, det minskar risken för kontaminering.
• Inspektera förbandet dagligen. Byt om det är mättat eller genomfuktat, då är förbandets skyddande barriär bruten. 
• Dokumentera hur sårläkningen fortskrider.
• Undertrycksbehandling kan övervägas.

Malnutrition, rökning, ödem och nedsatt rörlighet är exempel på läkningshämmande faktorer som kan finnas hos benamputerade personer.

Läs mer om sårbehandling i Vårdhandbokens avsnitt Sårbehandling.

Kompressionbehandling

Transtibial amputation

Efter transtibial amputation appliceras ett stelt förband i samband med operationen för att säkerställa ödemkontroll, förhindra kontraktur i knäleden och skydda stumpen. Det kan vara ett avtagbart, vakuumbaserat förband eller ett cirkulärgips som sågas upp för att möjliggöra inspektion av stumpen.

För att vakuumförbandet ska kunna användas behöver avdelningspersonalen behärska skötsel och dagliga öppningar för luftning [11,12].

Efter 5-7 dagar initieras kompressionsbehandling, oftast med en silikonliner och/eller en kompressionsstrumpa. Syftet är att åstadkomma kompression, forma stumpen samt påskynda sårläkning. Liner och kompressionsstrumpa används enligt ett särskilt tillvänjningsschema.

Kompressionsmaterialet provas ut genom cirkulär mätning av stumpen och byts i takt med att stumpen minskar i volym. Individanpassningar av storlek är nödvändiga, exempelvis vid smärta.  Det stela förbandet används fortsättningsvis nattetid så länge det finns behov [2,13].

Transfemoral amputation och knäexartikulation 

Vid transfemoral amputation och knäexartikulation används inget gips eller annat stelt förband. Kompressionsbehandling på denna nivå påbörjas om det bedöms att patienten ska bli protesanvändare.  

Hudvård och vård av amputationsstump

Stumpen bör kontrolleras dagligen. Var uppmärksam på rodnader, skav eller sår, se sårbehandling ovan. Extra uppmärksamhet är viktigt när patienten påbörjat lineranvändning. 

Rekommendationer för hygien och hudvård:

• Tvätta stump och liner dagligen.
• Smörj huden på kvällen med mjukgörande lotion eller kräm.

Det är viktigt att ha ett helkroppsperspektiv som inkluderar omvårdnad av det icke-amputerade benet. Finns befintliga sår måste dessa behandlas och uppkomst av nya sår måste förebyggas [11].

Vid sängläge ska den kvarvarande foten avlastas för att förebygga trycksår. Vid behov skickas remiss till ortopedteknisk verksamhet för avlastande hjälpmedel. Ta alltid hänsyn till kvarvarande fot i samband med förflyttningar och ståträning.

Patienten bör så snart det är lämpligt introduceras och utbildas i hantering av liner och kompressionsstrumpa samt hudvård.

Smärta

Man bör skilja på tre olika typer av smärta hos patienter med amputerat ben.

Preoperativ smärta

Denna smärta har lett fram till beslut om amputation. Smärtan är ibland effektivt behandlingsbar.

Akut postoperativ smärta

Smärtan är relaterad till det kirurgiska ingreppet och är behandlingsbar. Som behandlingsförslag rekommenderas oral eller intravenös medicinering samt epidural behandling [11].

Långvarig smärta

Denna smärta inkluderar fantom- och stumpsmärta och kan till viss del utvecklas från akut postoperativ smärta. Smärtan är ibland livslång och kan påverka livskvaliteten betydligt. Stumpsmärta kan uppstå på grund av sårläkningsprocess, nedsatt blodcirkulation, infektion, nerver som är i läkning och tillväxt, neurom och smärta relaterad till protesförsörjning. Smärtan är till viss del behandlingsbar.

För vidare information om behandling av ovanstående smärta, se bilaga 4 i det regionala vårdprogrammet Amputation av nedre extremitet, Region Stockholm.

Läs också  i Vårdhandbokens texter om smärtbehandling.

Mobilisering och tidig rehabilitering

Syftet med mobilisering och träning efter benamputation är att minska risken för komplikationer och sträva efter att återfå funktion. Sängläge innebär hög risk, särskilt för personer med nedsatt blodcirkulation.

Vanliga komplikationer är:

• trycksår
• kontrakturer
• pneumoni.

Tidig mobilisering kan bestå av:

• Sitta på sängkanten.
• Komma upp och sitta i en rullstol.
• Träna olika typer av förflyttningar utifrån individuella förutsättningar.

Träning av förflyttningar

Träning av olika förflyttningsmoment ger styrka, rörlighet och bidrar till en ökad självständighet, oavsett om patienten kommer att bli protesanvändare eller inte. Läs mer om förflyttningar i Vårdhandbokens texter om förflyttningskunskap. 

Utvärderingsinstrumentet Basic Amputee Mobility Score kan användas för att följa patientens förflyttningsfunktion i ett tidigt skede efter amputationen [14].

Fallriskbedömning och fallprevention

Patienter som genomgår benamputation tillhör den patientgrupp med störst risk för fall postoperativt. Upp till 20 % ramlar under ett akutvårdstillfälle [15]. En fallriskbedömning bör göras på alla benamputerade patienter. Läs mer i Vårdhandbokens avsnitt Fallprevention.

Individuellt träningsprogram

Så snart det är lämpligt efter operationen startas ett individuellt träningsprogram.

Träningsprogrammet bör innehålla:

• rörlighetsträning och kontrakturprofylax
• styrketräning och muskelkontroll.

Kontrakturprofylax

Kontrakturer uppstår när en led inte används normalt. Bindväven blir fastare och mindre elastisk, ledkapseln styvare och musklerna kortare med risk för felställningar. Kontrakturer kan innebära flera negativa konsekvenser.

Konsekvenser för protesanvändare:

• Svårare att ställa in protesen.
• Försämrad muskelfunktion och kontroll.
• Sämre gångfunktion.

Även för de patienter som inte använder protes kan kontrakturer få negativa konsekvenser då belastningen på stumpänden ökar och därmed också risken för sår.

Förebyggande åtgärder:

• Rörelse och belastning för att behålla funktion.
• Positionering i liggande och sittande.
• Patientinformation om varför rörlighet ska bibehållas.
• Extra uppmärksamhet vid svår smärta – hög risk för kontraktur.

Läs mer i Vårdhandbokens avsnitt Komplikationer vid immobilitet och stillaliggande i säng.

Hjälpmedel och ADL

Det är nödvändigt att patienten tränar på de grundläggande aktiviteter som krävs för självständighet i det dagliga livet (ADL). En bedömning av vilka hjälpmedel som patienten kan behöva den första tiden hemma görs i samband med den tidiga rehabiliteringen.

Exempel på hjälpmedel för förflyttning:

• Betastöd.
• Glidbräda.
• Överflyttningsplattform.

Exempel på ADL-hjälpmedel:

• Duschpall/badbräda.
• Toalettförhöjning.
• Sängförhöjning.

Rullstol

En rullstol är i de flesta fall en förutsättning för självständiga förflyttningar initialt. Vid underbensamputation behöver rullstolen vara utrustad med ett amputationsstöd.

Kom ihåg att ett fotstöd till den amputerade sidan kan bli nödvändigt så småningom om patienten blir försedd med protes. Det är viktigt att patienten får träning i att använda rullstolen så att hen känner sig trygg. Om patienten inte får protes eller förväntas uppnå en begränsad gångförmåga med protes kan en elrullstol övervägas och provas ut längre fram.

Lyft

Vid förskrivning av mobil lyft till personer amputerade genom knäled eller lårben behöver särskild hänsyn tas till risken för urglidning vid val av sele. För personer som genomgått en underbensamputation väljs lyftsele utifrån samma kriterier som för icke-amputerade.

Vårdsamverkan och planering inför utskrivning

Patientens hjälpbehov bör ses över i samband med utskrivning från sjukhus. Kontakt med biståndshandläggare och hemtjänst kan vara aktuellt. Ofta kan ett hembesök behöva göras innan utskrivning från sjukhuset för att bedöma boendemiljön och identifiera behov av bostadsanpassning.

Efter utskrivning från akutsjukhus sker ibland fortsatt vård på rehabiliteringsklinik eller på korttidsboende i väntan på bostadsanpassning. För en del patienter kan även vård- och omsorgsboende bli aktuellt efter utskrivning.

Samordning och informationsöverföring mellan olika vård- och rehabiliteringsinstanser och ortopedteknisk verkstad är viktig för en bra vårdkedja. Informationen ska innehålla uppgifter om patientens aktuella status, nuvarande behov och framtida planering.

Läs mer om överföring av information vid in- och utskrivning i Vårdhandbokens avsnitt:

• Dokumentation
• Vårdsamverkan