Hudbedömning

TRYCKSÅR

Genomför hudbedömning

En hudbedömning ska ske inom ett par timmar (men inte senare än 8 timmar) efter ankomst eller i början av en vårdperiod oavsett om patienten är på en vårdinrättning eller vårdas i det egna hemmet. Genomför en hudbedömning från "huvud-tå" och med speciellt fokus på benutskott där ben ligger nära huden, korsben/sakrum, sittbensknölar, höftbenskam och hälar (se illustration) och hudområden vid medicinteknisk utrustning. Detta upprepas dagligen på patienter med risk för trycksår. Vid mörkpigmenterad hud, identifiera varmare hudområden, ödem och områden som upplevs fastare och hårdare, och har en avvikande konsistens från den omkringliggande vävnadens struktur. Använd fingertrycktest-metoden för att urskilja om hudrodnaden bleknar vid tryck eller inte.

Resultat av hudbedömningen ska dokumenteras, såväl intakt hudkostym som eventuella identifierade trycksår.

För en bedömning av svårighetsgraden av ett trycksår klassificeras trycksår enligt nedan klassifikationssystem (EPUAP/NPUAP 2014).

Sårsjuksköterskor i Sverige (SSIS) har publicerat ett trycksårskort - Nollvision trycksår. Länk till trycksårskortet finns på sidan Relaterad information.

Kategori 1: Hudrodnad som inte bleknar vid tryck

Intakt hud med rodnad på ett avgränsat område, vanligtvis över benutskott, som inte bleknar vid tryck. Mörkt pigmenterad hud kan sakna detta tecken, men färgen skiljer sig från omkringliggande hudområden. Trycksår kategori 1 kan därför vara svårt att upptäcka hos personer med mörk hudfärg. Området kan vara smärtsamt, fast, mjukt, varmare eller kallare än annan hud.

Trycksår kategori 1.
Trycksår kategori 1.


Kategori 2: Delhudsskada

Delhudsskada som visar sig som ett ytligt öppet sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. Kan också vara en intakt eller öppen/sprucken serumfylld blåsa. Visar sig som ett blankt eller torrt ytligt sår utan fibrinbeläggning eller ytligt hematom. Denna kategori ska inte användas för att beskriva hudfliksskada, hudskador efter häfta, inkontinensrelaterad dermatit eller maceration.

Trycksår kategori 2.
Trycksår kategori 2.


Kategori 3: Fullhudsskada

Subkutant fett är synligt men ben, sena, muskel syns inte. Fibrinbeläggning kan vara synlig men döljer inte skadans djup. Kan inkludera underminering eller fistlar. Djupet av ett trycksår kategori 3 varierar beroende på anatomisk lokalisation. Näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler saknar subkutan fettvävnad och tycksår kategori 3 kan vara ytliga på dessa lokalisationer. Motsatsen gäller för områden med riklig subkutan fettvävnad som kan utveckla djupa trycksår i kategori 3. Ben och senor är inte synliga eller palpabla.

Trycksår kategori 3.
Trycksår kategori 3.


Kategori 4: Djup fullhudsskada

Djup fullhudsskada som involverar ben, sena eller muskel. Fibrin eller nekros kan synas. Ofta förekommer underminering och fistlar. Djupet av trycksår kategori 4 varierar med anatomisk lokalisation. Exempelvis saknas subkutan fettvävnad på näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler och sår på dessa lokalisationer kan vara ytliga. Trycksår kategori 4 kan involvera muskler och stödjevävnad (till exempel fascia, sena, ledkapsel) vilket gör det sannolikt att osteomyelit och osteit uppstår. Blottade ben och muskler är synliga eller direkt palpabla.

Trycksår kategori 4.
Trycksår kategori 4.


Icke klassificerbart trycksår: sårdjup okänt

Fullhudsskada där sårbotten är täckt av död vävnad/nekros (gul, gulbrun, grön eller brun) och/eller sårskorpa (gulbrun, brun eller svart). Det är inte möjligt att avgöra djupet förrän tillräckligt med nekros och/eller fibrin har tagits bort. Stabil (torr, fast, intakt utan rödhet eller fluktuation) sårskorpa på hälarna fungerar som kroppens naturliga (biologiska) ”plåster” och ska inte avlägsnas.

Icke klassificerbart trycksår: sårdjup okänt.
Icke klassificerbart trycksår: sårdjup okänt.


Misstänkt djup hudskada: sårdjup okänt

Lila eller rödbrunt lokaliserat område med missfärgad intakt hud eller blodfylld blåsa som uppstått på grund av tryck, och/eller skjuv som medfört skada på underliggande vävnad. Området kan upplevas smärtsamt, hårt, mjukt, varmare, och kallare vid jämförelse av intilliggande hud. Djup vävnadsskada kan vara svårt att upptäcka på individer med mörk hudfärg. Såret kan utvecklas vidare och döljas av en tunn sårskorpa. Utvecklingen kan gå fort och involvera ytterligare vävnadslager trots optimal behandling.

Misstänkt djup hudskada: sårdjup okänt.
Misstänkt djup hudskada: sårdjup okänt.

För lokal sårbehandling av trycksår hänvisas till avsnittet om sårbehandling i Vårdhandboken. Omläggningsmetoden måste anpassas efter trycksårets utseende, lokalisation och kunskapen hos den som genomför sårbehandlingen. Fortsatta förebyggande åtgärder måste genomföras för att trycksåret ska kunna läka.

Till toppen av sidan