Riskbedömning

TRYCKSÅR

När ska en riskbedömning göras?

Riskbedömning ska göras vid ankomst eller i början av en vårdperiod oavsett om patienten är på en vårdinrättning eller vårdas i det egna hemmet. Enligt internationella riktlinjer (EPUAP) så är rekommendationen inom 8 timmar. Riskbedömningen måste kompletteras senare under vårdtiden. Om en person bedöms ha hög risk för att utveckla trycksår, eller redan har befintliga trycksår, måste detta kommuniceras genom hela vårdkedjan. Frekvensen av riskbedömningar beror på patientens tillstånd.

Risktillstånd och risksituationer

Man bör särskilt uppmärksamma patienter med nedsatt allmäntillstånd och nedsatt känsel liksom personer som är sängbundna, rullstolsburna eller har begränsad rörlighet och behöver hjälp för att ändra läge.

Även personer med otillräckligt näringsintag och personer med nedsatt fysisk aktivitet vid till exempel svår smärta och/eller personer som är sängbundna eller rullstolsburna måste uppmärksammas speciellt. Det gäller också personer med höftfrakturer, spinalskada, stroke, lågt blodtryck och lågt serumalbumin och personer med lågt Hb (anemi). Dehydrering är en viktig riskfaktor, speciellt för äldre. Sederande och smärtstillande läkemedel kan påverka patientens normala signaler till lägesändring.

Vad ska bedömas?

Bedömningen av patienten måste omfatta

  • rörlighet
  • näringstillstånd/närinsintag
  • hudens tillstånd, speciellt förhöjd hudfuktighet
  • förhöjd kroppstemperatur
  • allmäntillstånd
  • inkontinensproblem.

Hudbedömningen ska ske inom två timmar, alla eventuella tecken på tryckskador/trycksår ska dokumenteras. Alla patienter med tryckskada ska hudbedömas dagligen.

Ett specialinstrument för riskbedömning är den modifierade Nortonskalan som kan underlätta bedömningen av om en person löper risk att utveckla trycksår. Den modifierade Nortonskalan bör användas som ett komplement till den kliniska bedömningen. Personer med Nortonpoäng 20 och lägre löper risk att få trycksår. För dessa personer måste preventiva åtgärder sättas in. För exempelvis yngre, spinalskadade personer bör annan riskbedömning tillämpas.

Modifierad Nortonskala (pdf)

Ett annat instrument för riskbedömning är RAPS (Risk Assessment Pressure Sorces) skalan. Skalan kan användas både med och utan serumalbumin som variabel. Personer med 29 poäng eller lägre har ökad risk för tryckskada (31 om S-albumin bedöms) och aktiv trycksårsprofylax krävs. Skalan finns tillgänglig via kvalitetsregistret Senior Alert.

Alla iakttagelser och ställningstaganden till vilka åtgärder som ska vidtas ska dokumenteras och följas upp. Enbart en riskbedömning med skala räcker inte och riskbedömningen måste kombineras med klinisk bedömning av erfaren personal.

Kategorisering av trycksår

För att man ska kunna bedöma svårighetsgraden av ett trycksår så kan trycksåren kategoriseras enligt en skala 1-4:

Kategori 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck

Hel hud med rodnad som inte bleknar vid tryck på ett avgränsat hudområde, vanligtvis över benutskott. Mörk, pigmenterad hud kan sakna detta tecken, men färgen skiljer sig från omkringliggande hudområden. Området kan vara smärtsamt, fast, varmare eller kallare än kringliggande hud. Kategori 1-trycksår kan indikera att personen är i farozonen för att utveckla djupare trycksår eller att tryckskada redan uppkommit djupt i vävnaden.

Kategori 2: Delhudsskada

Delhudsskada som visar sig som ett ytligt sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. Kan också vara intakt eller öppen/sprucken serumfylld eller blodfylld blåsa. Visar sig som ett blankt och torrt ytligt sår eller ytligt hematom. Denna kategori skall inte användas för att beskriva hudflikar, hudskador av häfta, inkontinensrelaterad dermatit eller maceration.

Kategori 3: Fullhudsskada

Subkutant fett är synligt men ben, sena, muskel syns inte. Fibrinbeläggning kan vara synlig men döljer inte skadans djup. Kan inkludera underminering eller fistlar. Djupet av ett Kategori 3-trycksår varierar beroende på anatomisk lokalisation. Näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler saknar subkutan fettvävnad och Kategori 3-trycksår kan vara ytliga på dessa lokalisationer. Motsatsen gäller för områden med riklig subkutan fettvävnad där djupa Kategori 3-trycksår kan utvecklas.

Kategori 4: Djup fullhudsskada

Djup fullhudsskada kan involvera ben, sena, ledkapsel och/eller muskelvävnad. Fibrin och/eller nekroser är vanliga. Ofta förekommer underminering och fistlar. Djupet av ett Kategori 4-trycksår varierar beroende på anatomisk lokalisation. Risk för osteomyelit/osteit.

Till toppen av sidan