Kost

Normalkost

Normalkost är det alternativ som de flesta patienter ordineras. Det täcker närings- och energibehov enligt de nordiska näringsrekommendationerna [20]. Normalkost kan behöva kombineras med speciellt anpassat livsmedelsval och/eller konsistens eller ersättas med en specialkost [1].

Specialkost

Specialkost definieras som kost vid specifika sjukdomstillstånd där mat med en specifik livsmedelssammansättning utgör en del av den symtomlindrande behandlingen. Glutenfri kost, laktosreducerad, proteinreducerad, dialys- och fettreducerad kost är exempel på olika specialkoster. För ordination krävs att läkare fastställt en medicinsk diagnos som motiverar behandling med aktuell specialkost.

Individuellt anpassad kost

Det finns en rad olika tillstånd och faktorer som motiverar att kosten kan behöva individanpassas avseende livsmedelsval och/eller konsistens. Kulturella preferenser, religion, medicinering, sjukdomar, sväljningssvårigheter och palliativ vård är exempel på sådana faktorer [1]. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det viktigt att kosten är utformad så att den bidrar till symtomlindring och ökat välbefinnande, samt genom god näringsmässig kvalitet också kan bidra till tillfrisknande (gäller ej patienter i palliativ vård). En förutsättning för optimal individuell anpassning är ett personcentrerat synsätt.

Energi- och proteinberikad kost

Energi- och proteinberikad kost ordineras på indikationen sviktande aptit. Kosten innebär små portioner, cirka 50-75 procent av en normal portion, med ett högt innehåll av energi och protein. Det åstadkoms genom användning av energitäta livsmedel som matfett, grädde, och ägg som ger mycket energi per viktenhet, men lite av fiberrika livsmedel som bidrar förhållandevis lite till energiintaget, men däremot till att öka portionsstorleken. I vissa fall kan det också vara motiverat att öka mängden lågmolekylära kolhydrater för att öka energiinnehållet i kosten [1,25].

Flera mindre mål mellan huvudmåltiderna rekommenderas, och att dela upp de lagade måltiderna i en aptitretande förrätt, liten huvudrätt och dessert för att öka aptiten och därmed möjligheten till ett högre energiintag. Kosten kan också behöva förstärkas ytterligare med kosttillägg, enteral och/eller parenteral näringstillförsel.

Konsistensanpassad kost

Vid uttalade munhälsoproblem kan tandläkare och tandhygienist vara behjälpliga, och vid tugg- och sväljningsproblem (dysfagi) logoped. Logoped kan bidra med utredning av sväljningsfunktion och ställningstagande till lämplig konsistens. Individuellt anpassad konsistens är en förutsättning för att på ett säkert sätt kunna inta fast föda och dryck [1,25] och därmed en viktig del i patientsäkerhetsarbetet.

Matens konsistens varierar normalt från dag till dag beroende på vilken maträtt som serveras. Dagar när mjuka maträtter serveras, till exempel puddingar och gratänger, kan även många av dem som annars behöver konsistensanpassad kost äta normalkosten. Det är viktigt att kontinuerligt utvärdera hur måltiden fungerar. Målet är att ingen ska få konsistensanpassad kost längre än nödvändigt, men samtidigt att intag av fast föda och dryck sker patientsäkert. Det är viktigt att tänka på att matens volym kan öka när konsistensen förändras och att även frukost och mellanmål behöver konsistensanpassas.

Det finns ett, sedan flera år, väl etablerat svenskt system för konsistensanpassning som bygger på sex olika konsistenser på mat, vilka beskrivs nedan [21]. Det finns också ett internationellt klassifikationssystem, International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) vilket tillämpas i allt fler länder, figur 3 [26]. IDDSI beskriver konsistenser för både mat och dryck för individer med dysfagi i alla åldrar, och har på senare år börjat användas också i Sverige. När det gäller olika konsistenser för mat finns det likheter mellan IDDSI och det svenska systemet, men ingen organiserad jämförelse har gjorts dem emellan. Det finns inte någon officiell rekommendation till förmån för något av systemen. Viktigt är dock att all personal på ett och samma sjukhus konsekvent tillämpar ett av systemen i behandling av patienter med dysfagi.

Figur 3 nedan som visar olika konsistenser för mat och tjocklek på dryck är en bearbetad version. Originalbild finns på IDDSI:s webbplats. Länk till originalbild finns på sidan Relaterad information.

Olika konsistenser

Hel och delad

Hel och delad innebär mat med normal konsistens som vid behov delas på tallriken. Exempel på maträtter är helt eller delat kött, hel fisk, färs eller korvrätter, grönsaker, potatis, sås och dryck. Personer som besväras av muntorrhet kan behöva mycket sås till maten för att lättare kunna svälja.

Grov paté

Grov patékonsistens är lämplig vid lättare ätsvårigheter, motoriska problem och orkeslöshet. Den karaktäriseras av en luftig, mjuk och grovkorning konsistens, exempelvis som saftig köttfärslimpa. Den ska vara lätt att dela och äta med gaffel. Exempel på maträtter med denna konsistens är grov köttpaté eller hel kokt fisk, grov grönsakspaté eller välkokta grönsaker, hel eller pressad potatis och sås.

Timbal

Timbalkonsistens är lämplig vid uttalade tugg- och sväljningssvårigheter. Den kräver ingen grundligare bearbetning i munnen men håller ihop, vilket underlättar vid störd tung- och munmotorik. Timbalkonsistens kan fungera för dem som hamstrar mat i kinderna eller äter långsamt. Konsistensen karaktäriseras av att vara mjuk, slät, kort (lätt att dela i munnen) och sammanhållen av typ omelett, och maten kan ätas med gaffel eller sked. Exempel på maträtter är kött- eller fisktimbal, grönsakstimbal eller -puré, potatismos eller pressad potatis och sås. Det underlättar ofta att äta om maten serveras med mycket sås. För att inga småpartiklar från maten ska kunna fastna i lungorna lagas timbalkonsistensen av finpasserade puréer. Då blir konsistensen jämn och det finns inga småbitar i maten. Timbalkonsistens har måttlig grad av tuggmotstånd och homogen konsistens samt är mer porös än grov paté.

Gelé

Gelékonsistens lämpar sig vid allvarliga sväljningssvårigheter, en trögutlöst sväljningsreflex och skadad eller känslig munhåla. För en del personer med grava tugg- och sväljningsproblem, där enteral näringstillförsel står för huvuddelen av energi- och näringsintaget, kan små portioner av gelékonsistens vara ett värdefullt komplement och bidra till en smakupplevelse samt till att dela gemenskapen vid måltiden. Kosten karaktäriseras av mjuk och hal konsistens så att den är lätt att äta även vid uttalade sväljningsproblem. Mat med gelékonsistens kan ätas med gaffel eller sked. Exempel på maträtter är kall kött- eller fiskgelé, grönsakspuré eller kall grönsaksgelé, potatismos och tjockflytande sås. Bra exempel är gräddfils-, hollandaise- och vaniljsåskonsistens. Det är ofta lättare att äta med mycket sås till maten. Gelé tillagas av finpasserade puréer och gelatin. Därför är gelékonsistens dallrig och homogen. Den smälter i munnen, till skillnad från grov paté och timbal. Det är extra viktigt att iaktta goda hygienrutiner vid tillagning av gelékost eftersom den serveras kall.

Flytande

Flytande konsistens är lämplig vid förträngningar eller skador i svalg och matstrupe. Konsistensen karaktäriseras av att vara slät och rinnande, som tomatsoppa. Exempel på maträtter är släta, berikade kött-, fisk- eller grönsakssoppor, både varma och kalla. Flytande konsistens är mindre krämig än tjockflytande.

Tjockflytande

Vid sväljningssvårigheter kan tjockflytande konsistens upplevas som lättare att svälja än tunnflytande. Den kan vara lättare att hantera i munnen och att få ner i matstrupen. Tjockflytande konsistens och gelékonsistens har visat sig fungera bra vid förlamning i svalget (svalgpares) i samband med exempelvis stroke. Konsistensen är slät och trögflytande, ungefär som gräddfil. Den droppar från skeden, men kan inte ätas med gaffel. Exempel på maträtter är berikad, tjockflytande kött-, fisk- eller grönsakssoppa. Konsistensen ska vara helt slät så att inga småbitar finns i soppan.

Dryck

Personer med dysfagi kan ha svårt att täcka behovet av vätska. Förtjockning av tunnflytande dryck kan underlätta sväljningen. Vanligen kan förtjockningsmedel blandas i både kalla och varma puréer och vätskor. Olika typer skiljer sig åt beträffande lättlöslighet och hanterlighet. Störst betydelse har dessa produkter när det gäller drycker, men även smörgås, kex och andra smuliga livsmedel kan blötas upp med hjälp av förtjockningsmedel utrört i vätska och på så sätt få en mer lättsvald konsistens. Det är viktigt att följa de råd och anvisningar som foniater/logoped ger och att individuellt prova ut vilken grad av förtjockning av dryck som behövs. För en del patienter räcker det att bara göra drycken lätt ”simmig”, medan andra kan behöva högre viskositet (mer trögflytande) motsvarande filmjölk eller nyponsoppa. Kolsyrad dryck upplevs av många som lättare att svälja. Kolsyran bidrar också till att rensa upp mat som finns kvar i mun och svalg.

Kosttillägg

Kosttillägg definieras enligt Socialstyrelsens termbank som ”komplement till näringsintag som innehåller tillsatta mikro- och makronäringsämnen” [1,2]. Det ingår som en del i medicinsk nutritionsbehandling, se figur 3.

Det finns olika former av kosttillägg: pulver som löses i vatten, flytande kosttillägg eller i puddingkonsistens, samt så kallade energimoduler. Den vanligaste formen är näringsdrycker, det vill säga flytande kosttillägg som har lite varierande konsistens, tunnflytande eller trögflytande [1,2]. Alla kosttillägg ingår i livsmedel "för speciella medicinska ändamål" (FSMP) [27]. Förutom energi innehåller de även protein, fett och kolhydrater samt vitaminer och mineraler i varierande mängder.

Näringsdrycker och övriga nutritionsprodukter

Det finns olika typer av näringsdrycker; kompletta, sjukdomsspecifika samt icke kompletta näringsdrycker. En dietist är i första hand ansvarig för ordination.

Kompletta näringsdrycker har en näringssammansättning avseende vitaminer och mineraler som motsvarar rekommendationerna för mat för friska. Energi- och proteintätheten kan dock variera. De mest energi- och proteintäta näringsdryckerna har ett energiinnehåll mellan 2,4 och 3,2 kcal/mL och proteininnehåll mellan 1,4 och 1,6 g/mL. För patienter som klarar av ett per oralt intag av vanlig mat ska energi- och näringsintag via kosten prioriteras. Syftet med näringsdrycker är att komplettera maten när inte denna räcker till för att täcka behoven. I undantagsfall kan näringsdrycker utgöra den enda källan till energi och näringsintag.

Sjukdomsspecifika näringsdrycker är sammansatta för att passa behoven vid specifika tillstånd. Vilken effekt den speciella sammansättningen har vid ett givet tillstånd är dessvärre ofta dåligt vetenskapligt belagt.

Icke kompletta näringsdrycker (klara) är avsedda som energi- och näringsrika alternativ till annan dryck. De kan aldrig användas som enda källa för intag av energi och näringsämnen, eftersom de inte innehåller fett och inte alltid är kompletta när det gäller vitaminer och mineraler.

Energimoduler, vanligen i form av fettemulsioner, är ytterligare en källa till energi, som på grund av sin sammansättning inte räknas till näringsdryckerna. Dessa karaktäriseras av en mycket hög energitäthet runt 4 kcal/mL och bör ordineras i små mängder (30–40 mL per tillfälle). En del energimoduler innehåller också protein, kolhydrater, vitaminer och mineraler, men den totala näringssammansättningen motsvarar inte de kompletta näringsdryckerna. Vanligen användes dessa i kombination med näringsdrycker.

Kosten kan behöva förstärkas med industritillverkade berikningspreparat. Preparaten är balanserade och innehåller protein, fett, kolhydrater samt vitaminer och mineraler. Det finns berikningspulver med ett högt proteininnehåll, eller berikningspulver som enbart innehåller kolhydrater, så kallade ”energipulver”. Det finns också rena proteinpulver. Kolhydratberikning förekommer även i koncentrerad flytande form för berikning av drycker.

Ordination av näringsdryck och övriga nutritionsprodukter ska alltid dokumenteras avseende indikationer, samt administrationsanvisningar, det vill säga typ, tid och mängd.

Läs mer om enteral och parenteral näringstillförsel i Vårdhandbokens texter.

Livsmedelshygien

För livsmedelshantering, se Vårdhandbokens texter om Livsmedelshygien.