Energi-, närings- och vätskebehov
Energibehov
För att upprätthålla kroppsvikten krävs balans mellan intag och förbrukning av energi. Energiutgifterna består i huvudsak av två delar. Dels basal energiåtgång för att hålla kroppstemperaturen och för andra basala funktioner såsom att försörja organen med energi. Och dels energiåtgång till följd av fysisk aktivitet. Energibehovet bestäms av en rad olika faktorer som kön, ålder, kroppssammansättning och grad av fysisk aktivitet. Män har, beroende på större muskelmassa, vanligtvis större energibehov än kvinnor. Med stigande ålder minskar energibehovet. Det beror framför allt på minskad fysisk aktivitet, men också på minskad kroppscellsmassa, som leder till att den basala energiomsättningen sjunker något.
Minimigränsen för att upprätthålla liv på längre sikt går vid 20% mer energi än vad som krävs för det basala energibehovet. Denna låga nivå förutsätter total avsaknad av fysisk aktivitet, till exempel att ligga stilla i sängen eller att vara helt stillasittande i rullstol. För individer som har mycket låg fysisk aktivitet, företrädesvis sängbundna, rekommenderas ett energiintag på 25% över det basala behovet. För individer med måttlig fysisk aktivitet gäller ett behov på 50% över det basala behovet.
Det finns sjukdomar som kan vara extra energikrävande. Till exempel kronisk obstruktiv lungsjukdom som ofta leder till ett mycket energikrävande andningsarbete, Parkinsons sjukdom med darrningar och stela/spända muskler, personer med demens som är fysiskt aktiva och rör sig mycket samt stora operationer, sepsis och brännskador kan kräva extra energi. Det kan innebära ett behov som är upp till 80% över den basala omsättningen eller ännu mer. Det är dock mycket viktigt att göra en individuell bedömning så att inte mängden ordinerad energi blir för stor. Se beskrivningen av Refeeding syndrom.
För kritiskt sjuka som inte har en stabil metabolism kan för mycket energi vara skadlig trots stora förluster. Vanligen rekommenderas inte mer än 15-20 kcal/kg kroppsvikt. I dessa sammanhang måste alltid behandlande läkare avgöra vilket energibehov som är lämpligt. Se beskrivningen av Refeeding syndrom.
Nedanstående tabell kan användas för att få en uppfattning om individuellt energibehov [16].
| kJ/kg/dygn | kcal/kg/dygn | |
|---|---|---|
| BMR (basalmetabolism) |
85 | 20 |
| BMR + 25 procent (sängliggande) |
105 | 25 |
| BMR + 50 procent (ej sängliggande) |
126 | 30 |
| BMR + 75-100 procent (återuppbyggnadskost) |
147-168 | 35-40 |
Dessa värden korrigeras erfarenhetsmässigt om patienten är
- mager (+10%)
- 18-30 år (+10%)
- 70 år (-10%).
För varje grads temperaturförhöjning (+10%). Vid övervikt (BMI > 25) kan den kroppsvikt som motsvarar BMI = 25 användas, med tillägg av 25% av den överskjutande vikten.
Behov av näringsämnen
Behovet av näringsämnen förändras inte lika mycket med stigande ålder som behovet av energi. Det innebär att en äldre person har samma behov som tidigare av vitaminer och mineraler, med ett undantag för vitamin D där behovet beräknas öka i åldrar över 75 år [20]. Matens näringstäthet, det vill säga mängd av ett näringsämne per energienhet, bör därför vara hög för äldre personer med sviktande aptit. Generellt gäller dock samma rekommendation för alla patienter med begränsad aptit, se Energi- och proteinberikad kost och Kosttillägg.
Tabell 3. Näringsrekommendationer för friska vuxna och personer med risk för eller med uttalad undernäring
| Näringsämne | Friska | Risk för undernäring/undernäring | Kommentar | |
|---|---|---|---|---|
| Protein, vuxna upp till 65 år | 0,8g/kg kroppsvikt per dag | 1,2-1,5g/kg kroppsvikt per dag [5] | Behov ökar med sjukdom/medicinsk/kirurgisk behandling och ålder. Exempel på proteinrik mat är mjölk, yoghurt, kvarg, ägg, baljväxer, nötter, fisk och kött. | |
| Protein, från 65 år | 1,0g/kg kroppsvikt per dag [26] | 1,2-1,5g/kg kroppsvikt per dag [26] | Behov ökar med sjukdom/medicinsk/kirurgisk behandling och ålder. | |
| Fett | 25-40 energiprocent | Förhöjt, ibland över 40 energiprocen | Fett är en viktig energikälla, som kan bidra till att göra en liten portion energirik. Mängden fett kan därför ökas för person med risk för undernäring/undernäring. Exempel på fettrik mat är feta fiskar (lax och sill), feta kött- och charkprodukter, ost, matfett, grädde och oljor. | |
| Kolhydrater | 45-60 energiprocent | Lägre, ibland under 45 energiprocent | Genom att minska mängden kolhydrater kan portionsstorleken minskas utan att nämnvärt påverka mängden energi. Exempel på kolhydratrik mat är grönsaker, rotfrukter, potatis, frukt, bär, pasta, ris och mjöl. | |
| -socker | Max 10 energiprocent | Kan ökas | Ett högre intag kan öka möjlighet till ett tillräckligt energiintag vid risk för undernäring/undernäring. Sockerrika produkter är dock ofta näringsfattiga. Exempel på sockerrik mat är bakverk, söt dryck, kräm och godis. | |
| -fiber | Minst 25-35g/dag | Kan minskas | Fiber mättar utan att tillföra energi, varför mängden kan behöva minskas vid risk för undernäring/undernäring. Exempel på fiberrik mat är grovt bröd, mjöl och gryn av fullkorn, rotfrukt och frukt. | |
| Näringsämnen, övriga | Se NNR | Vid lågt energiintag (<1500kcal per dag) bör kosten kompletteras med multivitamin- och mineraltablett. | NNR beskriver friska individers behov och används som utgångspunkt vid planering av måltider till större grupper. Vid nutritionsbehandling av risk för undernäring/undernäring kan kosten behöva anpassas på individnivå. Behov av D-vitamin kan vara svårt att täcka. Ett tillskott på 20 mikrogram/dag rekommenderas för personer över 75 år. |
Energiprocent: fördelning av energin (kcal) från protein, kolhydrater och fett i kosten.
Källa: Nordiska näringsrekommendationer, de Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR) [20] om inget annat anges.
Behov av protein
Proteinets främsta funktion i kroppen är att bidra till proteinsyntes. Om en person inte kan täcka sitt energibehov med fett och kolhydrater utnyttjas protein i större utsträckning som energikälla eftersom kroppen då utnyttjar de egna förråden för energiförbrukning. Förmågan att syntetisera nytt protein försvåras av pågående inflammation samt av stigande ålder.
Behovet avgörs av hälsotillståndet. Rekommendationen för en frisk vuxen person anges i de (NNR) [20] till mellan 10-20% protein av totala energiintaget för måltidsplanering rekommenderas 15 energi%. Vid stress och skador ökar förlusterna vilket ställer ytterligare krav på kostens proteintäthet [27]. Vid risk för undernäring, vid utvecklad undernäring samt vid akut eller kronisk sjukdom anses proteinbehovet ligga runt 1,2–1,5 g/kg kroppsvikt och dygn. Den högre mängden rekommenderas vid allvarlig sjukdom eller vid betydande undernäring [26]. Också under rehabilitering efter sjukdom ses ett ökat proteinbehov, vilket är viktigt att tänka på vid överföring till annan vårdgivare. Vid vissa sjukdomar exempelvis njursjukdom kan speciella hänsyn behöva tas vid bedömning av proteinbehov. För att fastställa behovet vid övervikt/fetma används ofta en vikt som baseras på idealvikt (BMI 25) med tillägg av 25 procent av den överskjutande vikten, men någon entydig referens saknas.
Rekommendationerna baseras i första hand på tillförsel av proteiner med ett högt biologiskt värde (hög kvalitet), det vill säga att de innehåller essentiella aminosyror. Dessa aminosyror kan kroppen inte syntetisera själv därför är det viktigt att de tillförs via kosten. De återfinns främst i animaliska livsmedel som ägg, fisk, mejerivaror och kött.
Behov av vitaminer, mineralämnen och spårelement
Behovet av näringsämnen är individuellt. Det förändras inte på samma sätt som energi- och proteinbehovet med stigande ålder, men kan behöva justeras vid olika sjukdomstillstånd. Näringsrekommendationer av vitaminer och mineraler följer NNR. För äldre personer med sviktande aptit bör kostens näringstäthet vara hög. Ett energiintag under 6,5 MJ/1 500 kcal per dag definieras av NNR som mycket lågt och medför en avsevärd risk för ett otillräckligt intag av mikronäringsämnen. Kosten för de som har ett så lågt energiintag bör därför alltid kompletteras med en multivitamin-/mineraltablett.
Vitamin D kan innebära en extra stor utmaning att täcka behovet av vid sviktande aptit. Enligt NNR rekommenderas intaget av vitamin D10 ug för barn över två år och vuxna samt till 20 ug personer över 75 år till [20]. Det är med enbart vanligt kostintag svårt att komma upp i dessa nivåer när aptiten är begränsad, likaså exponeringen för solljus. Det kan därför vara motiverat att ta vitamin D status och därefter ta ställning till om det behövs något komplement.
Behov av fibrer
Behovet av, respektive nyttan med, fibrer i samband med sjukdom beror på en rad olika faktorer och måste alltid avgöras individuellt utifrån diagnos, symtom och medicinering. Fiberrik kost har vanligen stor volym, vilket inverkar negativt på energitätheten. Med avseende på enteral näringstillförsel se Enteral näringstillförsel val av sondnäring.
Behov av vätska
En vuxen frisk person har ett basbehov av vätska motsvarande cirka 30 mL/kg normal kroppsvikt och dygn, men variationen är stor. Det är viktigt att kompensera för eventuella vätskeförluster och att vara observant på att olika sjukdomstillstånd kan påverka behov av vätska. Till exempel vid diarré, hög feber och njursjukdom. I samband med vätskeretention är det viktigt att vara uppmärksam på intaget som eventuellt kan behöva begränsas. Läs mer i Vårdhandbokens texter om enteral näringstillförsel och parenteral näringstillförsel.
Refeeding syndrom
Vid svår undernäring finns risk för så kallat refeeding syndrom. Detta är ett livshotande överbelastningssyndrom som kan uppstå om undernärda personer ges mer näring än vad vävnaderna förmår metabolisera. Tecken på refeeding syndrom är stigande kroppstemperatur, snabbt ökande vikt på grund av vätskeretention, cirkulatoriska och respiratoriska förändringar, till exempel bröstsmärta, lungödem, takykardi, arytmier och hög andningsfrekvens. Elektrolytrubbningar bidrar till utvecklingen av tillståndet. Framförallt sjunker nivåerna av kalium, fosfat och magnesium i blodet, varför dessa bör kontrolleras något dygn efter behandlingens start. Risken för refeeding syndrom är störst vid parenteral energitillförsel men kan även uppkomma vid enteral nutrition och vid intag per os. För att undvika detta bör man starta nutritionsbehandlingen försiktigt med 50-70% av de beräknade behoven (15-20 kcal/kg kroppsvikt) och öka dosen successivt under 3-5 dagar.