Utredning
Då en patient bedöms ha risk för undernäring ska utredning ske i enlighet med fastlagda rutiner för att bestämma art och grad av undernäringsproblemet. Här är tvärprofessionell samverkan mellan olika yrkesfunktioner utifrån en beslutad ansvarsfördelning viktig. Läs mer i Vårdhandbokens text om ansvar. I utredningen som syftar till att ge underlag för att planera och besluta om lämpliga åtgärder, bör man ta hänsyn till följande:
- Bakomliggande sjukdom. Till exempel organsjukdom, cancersjukdom, depression, demenssjukdom, diabetes mellitus eller smärttillstånd. Det är särskilt viktigt att ta ställning till om det finns en oupptäckt sjukdom, till exempel cancer, bakom nutritionsproblemet.
- Mag-tarmrelaterade besvär. Till exempel gasbesvär, diarré, magsmärta, förstoppning.
- Medicinsk behandling. Nyligen genomgången kirurgi, strålbehandling eller cytostatika som påverkar näringsintag, energiomsättning eller metabolism.
- Läkemedelsbehandling som kan orsaka biverkningar med negativ effekt på aptiten till exempel illamående, muntorrhet eller förstoppning.
- Ökat energibehov till exempel beroende på hög fysisk aktivitet, som vid vandrande beteende i samband med demens, hög muskeltonus eller ökat andningsarbete (till exempel vid KOL).
- Nedsatt mun- och tandstatus. Tuggsvårigheter.
- Svårigheter att svälja (dysfagi). Tillstånd som stroke, Mb Parkinson, MS, ALS och andra neurologiska tillstånd samt och sjukdomar i svalg och matstrupe kan ge upphov till olika typer av sväljbesvär.
- Funktionella svårigheter att äta relaterade till kognitiva eller motoriska funktionsnedsättningar som till exempel vid demens eller halvsidig förlamning efter stroke.
- Kulturella, etniska och sociala faktorer som till exempel trosuppfattning, sorg eller byte av boende.
- Multipel födoämnesallergi eller födoämnesöverkänslighet.
För att få en helhetsbild av patientens nutritionsproblem kan det också vara motiverat att genomföra:
- Analys av mat- och vätskeintag med hjälp av registrering, eventuellt följd av näringsvärdesberäkning.
- Måltidsobservationer
- Beräkning eller uppskattning av energiomsättning och kroppssammansättning, läs mer i avsnittet Energi-, närings- och vätskebehov.
Bedömning gällande intag av energi och näring ska vara i relation till patientens behov.
Blodprov
S-albumin sjunker som ett resultat av undernäring eller inflammation. Värdering av S-albumin bör därför alltid ske med beaktande av eventuell inflammation, se CRP nedan.
CRP (C-reaktivt protein) är en inflammationsmarkör och bör alltid uppmärksammas vid bedömning av nutritionsstatus för att få en uppfattning om graden av katabolism (kroppsnedbrytande reaktioner).
Även andra blodprover kan vara av relevans beroende på bakomliggande sjukdom.
Mun- och tandstatus
Riskbedömning kan lämpligen ske med hjälp av Revised Oral Assessment Guide (ROAG) som används för alla över 65 år i registret Senior alert och för alla med stor påverkan på allmäntillstånd eller funktionsnivå. Bedömningen bör ske inom ett dygn efter inskrivning.
Diagnoskriterier för tillståndet undernäring
Diagnos undernäring ställs med hjälp av de så kallade GLIM-kriterierna (Global Leadership Initiative on Malnutrition) som bygger resultatet av ett samarbete mellan en rad globala nutritionsorganisationer [14].
Tabell 1. Diagnoskriterier för undernäring
| Bedömning av risk för undernäring | Använd validerat instrument | ||
|---|---|---|---|
| Utredningskriterier | |||
| Utredning av diagnos | Fenotypiska kriterier | Oavsiktlig viktförlust i % |
>5% viktförlust senaste 6 mån. |
| BMI | <20 om <70 år, eller <22 om >70 år Asiatisk etnicitet <18,5 om <70 år, eller <20 om >70 år |
||
| Reduktion av muskelmassa | Reducerad muskelmassa uppmätt med validerad metod för mätning av kroppssammansättning, jämfört med referensvärden | ||
| Etiologiska kriterier | Minskat kostintag eller minskat upptag av näringsämnen | <50% av behovet >1 vecka, eller minskning överlag i >2 veckor Kroniskt tillstånd i mag-tarmkanalen som påverkar absorption och upptag av mat |
|
| Inflammation (1) | Akut sjukdom eller skada (2) Kronisk sjukdom (3) |
||
| Fastställa diagnos | Kriterier för diagnos undernäring | Kräver att minst 1 fenotypiskt och 1 etiologiskt kriterium uppfylls | |
| Svårighetsgrad | Bedöm svårighetsgrad av undernäring | Steg 1, måttlig undernäring (1 kriterium behöver uppfyllas) | 5-10% viktförlust senaste 6 mån, eller 10-20% längre tillbaka än 6 mån. eller BMI<20 om <70 år BMI<22 om >70 år eller Mild till måttlig förlust av muskelmassa (mätt med validerad metod) |
| Steg 2, svår undernäring (1 kriterium behöver uppfyllas) | >10% viktförlust senaste 6 mån, eller >20% längre tillbaka än 6 mån. eller BMI<18,5 om <70 år BMI<20 om >70 år eller Svår förlust av muskelmassa (mätt med validerad metod) |
||
1) CRP, albumin och prealbumin kan användas som stödjande labbvärde.
2) Stora infektioner, brännskador, trauma, "sluten huvudskada" - allvarlig akut inflammation.
3) Kroniska organsjukdomar, till exempel hjärtsvikt, KOL, reumatoid artrit, njursjukdom, leversjukdom, cancer - kronisk eller återkommande inflammation.
Källa: GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community [20]
Som framgår av tabellen (Tabell 1) kan diagnosen ställas genom olika kombinationer av fenotypiska (fysisk skepnad) och etiologiska (bakomliggande) kriterier. Det är alltså möjligt att ställa diagnosen undernäring på flera sätt. Värt att notera är att också personer med ett högt BMI kan diagnostiseras som undernärda om de till exemplet haft en oavsiktlig viktförlust eller minskad muskelmassa i kombination med ett av de etiologiska kriterierna. Efter fastställd diagnos är det också möjligt att bestämma graden av undernäring i två steg; måttlig respektive svår undernäring. Allvarlighetsgraden är av betydelse för prognosen och för ställningstagande till lämpliga behandlingsinsatser.
Vid dokumentation använder sjuksköterskor omvårdnadsdiagnoser inom nutritionsområdet. Till exempel Risk för undernäring relaterat till aptitlöshet och Risk för undernäring relaterat till ofrivillig viktförlust.
Dietister ställer nutritionsdiagnos på det problem som ska bli föremål för nutritionsåtgärder. En nutritionsrelaterad medicinsk diagnos kan också ställas med utgångspunkt från ICD-10.
För ställningstagande till behov av energi, näringsämnen och vätska läs mer i Vårdhandbokens text om Behov av energi, näringsämnen och vätska.
Modifierad utifrån Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso-och sjukvård och socialtjänst. Socialstyrelsen.[1]