Åtgärder för att förebygga

TRYCKSÅR

Följande obligatoriska omvårdnadsåtgärder ska ingå i ett systematiskt arbete för att minska risk för trycksår i samband med vård:

  • Genomför en strukturerad riskbedömning.
  • Genomför hudbedömning.
  • Minska tryck, skjuv och friktion, exempelvis genom lägesändring och tryckavlastning.
  • Håll huden torr, mjuk och smidig genom förebyggande hudvård.
  • Tillgodose och följ upp närings- och vätskebehov.
  • Involvera patient och/eller närstående i trycksårspreventionen.
  • Kommunicera riskfaktorer och förebyggande åtgärder till nästa vårdenhet.

Alla åtgärder ska dokumenteras och kontinuerligt följas upp och utvärderas i en individuell vårdplan.

Minska tryck, skjuv och friktion

Alla personer med risk för trycksår eller med redan uppkommet trycksår ska ordineras en tryckreducerande eller tryckavlastande madrass i säng. Vid sittande så ska personen också ha en tryckreducerande eller tryckavlastande dyna i stol eller rullstol. Observera att byte av det tryckfördelande underlaget är bara en strategi av många. Till exempel är lägesändring och mobilisering viktiga åtgärder, men dessa avhandlas under särskild rubrik.

Val av madrass

Riskfaktorer för trycksår varierar från individ till individ, därför är det viktigt att välja ett tyckfördelande underlag utifrån personens individuella behov. Nedan är en vägledning, men varje specifik vårdsituation avgör lämpligheten av valt underlag.

  • För patienter med risk för att utveckla trycksår eller med redan uppkommet trycksår kategori 1 och 2: välj en tryckfördelande skummadrass eller madrass med statiskt luftfyllda kuddar.
  • För patienter med hög risk för att utveckla trycksår när frekvent lägesändring inte är möjligt: välj en madrass med aktivt tryckfördelande underlag (bäddmadrass eller ersättningsmadrass med luftflödessystem).
  • För patienter som har utvecklat trycksår, kategori 3 och 4, icke klassificerbart trycksår och misstänkt djup hudskada: välj en madrass med kontinuerligt luftflödessystem som ger konstant lågt tryck, minskad skjuveffekt och en god kontroll av mikroklimat. I särskilda fall kan en madrass med flytande glaskulor vara aktuellt.

Val av sittdyna

Individualisera valet av sittunderlag och genomför återkommande utvärdering av sittunderlaget med hänsyn till:

  • Kroppsstorlek och kroppsform.
  • Effekten av kroppsställning och tryckfördelning, rörelseförmåga och personens behov relaterat till livsstil.

Se till att dynan har ett töjbart och permeabelt överdrag. För råd och eventuell förskrivning av tryckförebyggande dyna, kontakta ansvarig arbetsterapeut.

Lägesändringar och positonering

Lägesändringar görs för att minska tiden och omfattningen av trycket över känsliga områden på kroppen och för att bidra till komfort, hygien, integritet, och funktionsförmåga. Rörelse och aktivitet är kroppens försvar mot trycksår och andra sänglägeskomplikationer. Patienten bör om möjligt uppmuntras att delta i aktiviteter som ger ökad rörlighet.

Långvarigt tryck mot huden orsakar normalt obehag och gör att man spontant ändrar kroppsställning i både vaket och sovande tillstånd. Patienter med nedsatt känsel, muskelsvaghet, kontrakturer, förlamningstillstånd och sänkt medvetandegrad liksom nedsövda patienter har nedsatta eller uteblivna reaktioner eller oförmåga att förmedla obehag och smärta. De svarar därför inte spontant på kroppens varningssignaler och behöver alltså hjälp att regelbundet ändra läge.

En vanlig tidsgräns som anges för lägesförändring för stillaliggande patienter är två till tre timmar. Ett lägesändringsschema (vändschema, tryckavlastningsschema) ska användas när lägesändring planeras och utvärderas för både stillaliggande och stillasittande personer.

Vid varje tillfälle som en lägesändring genomförs ska huden inspekteras och frekvensen av lägesändring utvärderas. Det är viktigt att bedöma patientens hudkostym i samband med lägesändring för att identifiera eventuella tryckrodnader. Om personen inte svarar som förväntat på den lägesändring som genomförts, bör frekvensen av lägesändringen och/eller underlaget omprövas. Undvik att positionera en person på en redan identifierad tryckrodnad eller trycksår.

Ett lägesändringsschema (vändschema, tryckavlastningsschema) ska användas när lägesändring planeras och utvärderas för både stillaliggande och stillasittande personer.

Exempel på vändschema (pdf).

Liggande personer

Vid sängläge bör om möjligt  30 graders vinkelposition omväxlande höger och vänster sida användas. På detta sätt avlastas korsben, höfter, höftbenskammar och hälar. Detta läge kan dock vara svårt för personer med kontrakturer eller oroliga patienter som riskerar att glida ner. Placera kuddar mellan patientens knän och kuddar bakom rygg och säte som stadgar upp kroppen i 30 graders sidoläge. Huvudänden kan höjas om detta är förenligt med en bekväm viloställning för patienten. Observera att höjd huvudända mer än 30 grader också ökar trycket över sakrum om patienten ligger på rygg i sängen. 

Att minska tryck och skjuv på hälarna är särskilt viktigt att tänka på. Inspektera huden på hälarna regelbundet.

  • Säkerställ att hälarna ligger fritt från underlaget, så kallade ”svävande hälar”.
  • Använd positioneringskudde med full-längd under vaden och se till att Akillessenan inte utsätts för tryck.
  • Knät ska vara lätt böjt. Översträckning av knät kan orsaka obstruktion av vena poplitea, vilket i sin tur kan orsaka djup ventrombos.
  • För trycksår kategori 3, 4, eller där skadedjup inte går att avgöra: placera benet i en hälavlastare som lyfter benet från underlaget i sängen så att trycksåret avlastas helt. Att avlasta med en kudde är vanligtvis inte tillräckligt.  

Sittande personer

Använd alltid tryckavlastande sittdyna till riskpatienter. Om patienten har behov av tryckavlastning i säng behövs även tryckavlastning i stol.

  • Uppmana patienten att ändra läge då och då genom att räta ut knäna för att ändra belastningstrycket och att regelbundet avlasta sittbenen genom att göra "tryckavlastande lyft".
  • Anpassa ryggstödets lutning så att patienten inte glider ner (risk för skjuv) eller vilar hårt på sittbensknölarna.
  • Omfördela om möjligt trycket genom att luta stolen eller patienten framåt och bakåt med regelbundna intervall.
  • Säkerställ att patientens fötter vilar plant mot underlaget.
  • Stadga upp patienten om hen tenderar att luta åt ena eller andra hållet.

Personer som blir rullstolsburna kan ibland öka i vikt. Höfterna kan då komma att trycka mot rullstolens sidor, vilken kan ge upphov till trycksår. Det är viktigt att sittkomforten utvärderas regelbundet.

Tekniker för lägesändring

Lägesändring skall ske på ett sådant sätt att trycket minskar eller omfördelas samt att skjuv och friktion undviks.

När patienten ska förflyttas bör det ske så att benutskotten så långt som möjligt skyddas för skada. För att förhindra skjuv- och friktionsskador vid lägesändring eller förflyttning av orörliga patienter bör hjälpmedel för lyft och vändning användas. Kunskap om korrekt förflyttningsteknik är viktig.

Förebyggande hudvård

Hudens kondition har stor betydelse för uppkomsten av trycksår. Huden är normalt elastisk och tänjbar. Om huden spricker fungerar den inte längre som barriär mot de bakterier som finns bland annat på huden, risken för infektioner i vävnaden ökar och sprickor i huden kan utvecklas till stora och djupa sår. För att förebygga trycksår behöver därför hudens och vävnadernas motstånd mot tryck förbättras. Försök att undanröja eventuella orsaker till negativ fuktpåverkan av huden såsom inkontinens, svettning och sårsekretion. Viktigt att hålla huden torr och ren genom att använda en pH-balanserad hudrengöringsprodukt.

Rengör huden omedelbart efter att huden utsätts för urin och avföring. Om huden visar upp tecken på skada, exempelvis IAD, skydda då huden från påverkan av urin och avföring genom att använda barriärkräm.

Ta fram en individuell omvårdnadsplan för personer med inkontinens eller tillfällig inkontinens. Dokumentera och kommunicera resultatet genom hela vårdkedjan.

Förebyggande förband för att skydda huden

Överväg att applicera ett flerskiktsförband i polyuretanskum över benutskott (till exempel hälar och sacrum) för att skydda hudområden som frekvent utsätts för friktion och skjuv. När ett förebyggande förband väljs tänk på att förbandet ska:

  • Ha förmåga att hantera mikroklimatet.
  • Lätt kunna sättas på och tas av.
  • Ge möjlighet till att inspektera huden.
  • Forma sig efter det område som förbandet appliceras på. 
  • Ha rätt storlek för att täcka området.

Fortsätt att använda alla förebyggande åtgärder som behövs tillsammans med det förebyggande förbandet. Inspektera huden under förbandet minst en gång per dag och byt förbandet om det har blivit skadat, flyttat på sig, lossnat eller blivit fuktigt.

Tillgodose och följ upp närings- och vätskebehovet

Ett led i att förebygga trycksår är att utarbeta en individuell vårdplan för nutrition, för personer med trycksår eller risk för trycksår under vårdtiden. För mer information om nutritionsvård, se Vårdhandbokens texter om nutrition.

  • Tillgodose individuellt energibehov utifrån personens medicinska status och aktivitetsnivå.
  • Tillför 30–35 kalorier/kg kroppsvikt till vuxna personer med trycksår och som är bedömd att vara i risk för undernäring.
  • Erbjud energiberikad mat och/eller kosttillskott, med högt proteininnehåll mellan måltiderna om inte näringsbehovet kan tillgodoses i samband med måltider.
  • Erbjud näringstillskott med ett högt energi- och proteininnehåll i tillägg till den vanliga kosten för vuxna med risk för både undernäring och trycksår om inte detta kan tillgodoses via den vanliga kosten.
  • Ge energi- och proteinrik näringsdryck berikad med arginin, zink, selen och antioxidanter (vitamin C och vitamin E) till vuxna med djupa trycksår eller fler trycksår, då dessa ämnen har betydelse vid sårläkningsprocessen.

Viktigt att informera patienter om kostens betydelse för sårläkningen. Dokumentera och kommunicera resultatet av bedömningen genom hela vårdkedjan.

Andra riskgrupper

Mer specifika åtgärder för prevention och behandling av trycksår hos speciella riskgrupper, så som personer med övervikt, patienter inom intensivvård- och operationssjukvård, äldre personer, barn, personer i palliativ vård och personer med ryggmärgsskada, hänvisas till EPUAP’s internationella riktlinjerna.

Involvera patient och närstående

Patient och närstående ska vara delaktiga i vården. I dialog med patienten och dennes närstående ska risker och åtgärder för att förhindra uppkomst av trycksår förklaras och diskuteras. Det är viktigt att all personal är lyhörd för individuella behov och önskemål och att patienten om möjligt medverkar i de förebyggande åtgärderna. Ett trycksår är en allvarlig komplikation som väger tungt då patienter och närstående bedömer kvalitén i vården och omsorgen.

Informationen ska ges skriftligt och muntligt, om varför trycksår uppstår, vilka förebyggande åtgärder som är viktiga och vad personen och närstående kan göra själva.

Kommunicera riskfaktorer och förebyggande åtgärder till nästa vårdenhet

Riskbedömning, hudbedömning, förebyggande åtgärder och eventuell sårbehandling ska dokumenteras och journalföras. Vid utskrivning sammanfattas den givna omvårdnaden och behandlingen i en epikris. Förslag på fortsatta åtgärder förs vidare till nästa vårdenhet.

Till toppen av sidan